2018年5月，國家衛健委、國家藥品監管局等5部門(mén)聯(lián)合制定了《第一批罕見(jiàn)病目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《目錄》），這是我國為維護罕見(jiàn)病患者健康權益邁出的積極一步。據公開(kāi)文獻流行病學(xué)數據測算，《目錄》收錄的121種罕見(jiàn)病在我國約影響300萬(wàn)名罕見(jiàn)病患者。

我國罕見(jiàn)病藥品可及性現狀

截至2018年12月，《目錄》中74種罕見(jiàn)病在美國、歐盟、日本等國家和地區有以之為適應證的藥品獲批上市并產(chǎn)生實(shí)際銷(xiāo)售。具體來(lái)說(shuō)，74種罕見(jiàn)病在全球共上市162種治療藥品（以新分子實(shí)體計），其中有83種已在我國上市，可治療53種罕見(jiàn)病。但在我國明確以相應罕見(jiàn)病適應證注冊的藥品僅有55種，涉及31種罕見(jiàn)病。在這55種藥品中，僅有29種藥品被納入國家醫保藥品目錄，涉及18種罕見(jiàn)病。

此前，罕見(jiàn)病藥品的上市面臨諸多阻礙。首先，罕見(jiàn)病藥品對應的患者群體數量少，企業(yè)很難判斷收益，因此也缺乏研發(fā)、仿制及生產(chǎn)的動(dòng)力；其次，注冊準入環(huán)節投入不確定，臨床試驗需要投入的時(shí)間和資源無(wú)法預判，部分類(lèi)別藥品還存在政策不明確的問(wèn)題；第三，醫保支付環(huán)節“不確定”，如果沒(méi)有明確的罕見(jiàn)病保障機制，能夠支付得起藥品治療費用的患者數量將更加有限。對于定價(jià)高昂的罕見(jiàn)病藥品，國外制藥企業(yè)進(jìn)入我國保持高價(jià)還面臨著(zhù)道德拷問(wèn)和倫理困境。在不確定的市場(chǎng)環(huán)境下，制藥企業(yè)往往選擇沉默。

值得一提的是，2015年以來(lái)，《關(guān)于改革藥品醫療器械審評審批制度的意見(jiàn)》等多項政策措施不斷出臺，力圖打破籠罩在罕見(jiàn)病藥品上的“市場(chǎng)不確定”，鼓勵罕見(jiàn)病用藥的引進(jìn)、研發(fā)和生產(chǎn)，并加快罕見(jiàn)病藥品的注冊審評審批。但也必須看到，缺乏罕見(jiàn)病藥品身份認定及獨立的罕見(jiàn)病藥品注冊審評審批通道，仍是影響罕見(jiàn)病藥品可及的隱形障礙。此外，罕見(jiàn)病藥品在國內的引進(jìn)、注冊和上市，還需要一系列配套政策法規的落地。

截至2018年12月，我國多種罕見(jiàn)病患者群體擺脫了“境外有藥、境內無(wú)藥”的困境。但仍有9種罕見(jiàn)病患者在“境內無(wú)藥”的困境中等待希望，包括低堿性磷酸酶血癥患者、萊倫氏綜合征患者等。

《目錄》中22種罕見(jiàn)病涉及的20 種藥品，雖已在我國上市，但卻并沒(méi)有注冊相應罕見(jiàn)病適應證，這意味著(zhù)它們在原則上并不能被用于治療這22 種罕見(jiàn)病。在罕見(jiàn)病藥品可及性有限的情況下，“超適應證使用”“老藥新用”“試驗性療法”是臨床醫生和研究者不得已開(kāi)辟的新途徑。然而，超適應證處方對患者、醫生和醫院都存在較大風(fēng)險。

為什么藥品生產(chǎn)企業(yè)不在我國申請相關(guān)罕見(jiàn)病適應證？多名臨床醫生指出，許多上市多年的藥品難以滿(mǎn)足如今的注冊要求。此外，許多“老藥新用”的產(chǎn)品皆已過(guò)專(zhuān)利保護期，隨著(zhù)仿制藥的出現，原研藥和仿制藥生產(chǎn)企業(yè)為藥品補做臨床試驗申請新適應證的動(dòng)力不足。

目前已經(jīng)在我國上市且有罕見(jiàn)病適應證的55種藥品中，有29種藥品被納入國家醫保藥品目錄，涉及18種罕見(jiàn)病。這29種藥品中，有9種享受?chē)�家醫保藥品目錄甲類(lèi)報銷(xiāo)，用于治療11種罕見(jiàn)病適應證，患者使用時(shí)無(wú)需自負。但有26種藥品，涉及21種罕見(jiàn)病，尚未被納入國家醫保藥品目錄。其中，有13種罕見(jiàn)病涉及的所有治療藥品，均未被納入國家醫保藥品目錄，意味著(zhù)這13種罕見(jiàn)病的患者必須自費承擔全部的藥品治療費用。在這13種罕見(jiàn)病的藥品治療花費中，年治療費用高的近500萬(wàn)元，低的則僅需189元，中位值為20萬(wàn)元。這13種罕見(jiàn)病在我國約影響23萬(wàn)名患者，大部分人需要終生用藥治療。其中，有11 種藥品的治療費用大于8萬(wàn)元/年，在沒(méi)有醫保支付的情況下，患者難以維持長(cháng)期足量和足療程的治療（見(jiàn)表）。

除了醫保目錄準入，罕見(jiàn)病藥品在一系列市場(chǎng)準入環(huán)節，如省級藥品招標采購、醫院采購列名、醫師處方限制、門(mén)診報銷(xiāo)、分級診療、定點(diǎn)醫療機構和藥店限制等，仍然存在很大的不確定性。價(jià)格高昂的罕見(jiàn)病藥品面臨上市難、支付難的問(wèn)題，而價(jià)格過(guò)低的藥品則面臨斷供甚至停產(chǎn)危機。

我國罕見(jiàn)病患者普遍缺乏治療藥品，或者缺乏及時(shí)且足量的治療，這些對罕見(jiàn)病患者身心的損傷常常是不可逆的。在嚴重的疾病負擔下，罕見(jiàn)病患者因病致殘、因病致貧、因病返貧現象較為普遍。2014～2018 年，上海四葉草罕見(jiàn)病家庭關(guān)愛(ài)中心（CORD）對5810名罕見(jiàn)病患者開(kāi)展登記注冊，統計結果顯示，42%的罕見(jiàn)病患者沒(méi)有接受任何治療，而在接受治療的罕見(jiàn)病患者中，絕大部分未能及時(shí)且足量地服用治療藥品；半數以上的罕見(jiàn)病患者因病致殘，其中29%的罕見(jiàn)病患者為肢體殘障，15%為多重殘障；80%的罕見(jiàn)病患者家庭年收入低于5萬(wàn)元，超過(guò)半數的罕見(jiàn)病患者每年在疾病治療上的花費占據家庭年收入的80%，遠遠超過(guò)世界衛生組織定義的40%的安全閾值，成為災難性支出。對于罕見(jiàn)病患者及家庭來(lái)說(shuō)，嚴重的疾病負擔與艱難的社會(huì )融合形成了難以打破的惡性循環(huán)。

提升罕見(jiàn)病藥品可及性的全球經(jīng)驗

在越來(lái)越多的國家和地區，罕見(jiàn)病被納入公共治理的范疇，通過(guò)政府干預，幫助患者解決藥品不可及的問(wèn)題�？紤]到罕見(jiàn)病背后的社會(huì )公平與效率問(wèn)題、醫學(xué)科學(xué)發(fā)展問(wèn)題和醫藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新等問(wèn)題，美國、歐盟、日本等國家和地區開(kāi)始將罕見(jiàn)病議題上升到國家層面，制定罕見(jiàn)病國家戰略或國家計劃。

罕見(jiàn)病藥品保障的共性管理模式

目前實(shí)施罕見(jiàn)病藥品保障的國家和地區，本質(zhì)上都是基于體制及資源，以罕見(jiàn)病治療可及的不同環(huán)節為切入點(diǎn)，采取本地化的管理模式。共性的管理模式包括，通過(guò)立法定義罕見(jiàn)病或罕見(jiàn)病藥品，設立鼓勵創(chuàng )新、系統化、差異化的罕見(jiàn)病新藥注冊審評審批制度，搭建由政府主導、醫保覆蓋、多方共付的罕見(jiàn)病藥品保障體系，為罕見(jiàn)病藥品設立差異化的醫保準入評估體系和衛生技術(shù)評估體系，同時(shí)降低甚至免除罕見(jiàn)病患者的自負費用。

美國在創(chuàng )新驅動(dòng)的氛圍下，以罕見(jiàn)病藥品研發(fā)為主要推手，促進(jìn)罕見(jiàn)病的診療突破。歐洲各國、澳大利亞、日本和我國臺灣地區通過(guò)多年的摸索，已經(jīng)形成了從醫保準入、價(jià)格談判、支付模式等多維度適用于罕見(jiàn)病藥品的醫療保障管理模式。俄羅斯、印度也已開(kāi)始探索由政府干預提高罕見(jiàn)病患者用藥保障的措施。同時(shí)，在稅收抵免、科研經(jīng)費支持及試驗設計援助的扶持下，罕見(jiàn)病藥品研發(fā)創(chuàng )新與上市申請不斷增加。

罕見(jiàn)病藥品創(chuàng )新鼓勵政策促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

將罕見(jiàn)病納入公共治理范疇，不僅能保障患者獲益，還有利于激勵產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新，增強市場(chǎng)活力。根據IQVIA 全球藥品終端銷(xiāo)售數據顯示，在美國，罕見(jiàn)病藥品市場(chǎng)規模在過(guò)去20年間發(fā)展迅速，其中非罕見(jiàn)病適應證的銷(xiāo)售貢獻遠超罕見(jiàn)病適應證的銷(xiāo)售。罕見(jiàn)病藥品身份認定及適應證的獲批，帶動(dòng)了藥品在常見(jiàn)病適應證的擴展。2018年全球市場(chǎng)銷(xiāo)售金額排名前10的藥品中，有8個(gè)已在美國獲得“孤兒藥”身份認定，其中有4個(gè)藥品是以“孤兒藥”身份上市并逐漸擴展多個(gè)罕見(jiàn)病或非罕見(jiàn)病適應證；而全球銷(xiāo)售排名第二的來(lái)那度胺在美國獲批的所有適應證都是罕見(jiàn)病，且獲得了“孤兒藥”身份認定。

由此可見(jiàn)，全球醫藥市場(chǎng)上的重磅藥品都曾受益于“孤兒藥”身份認定帶來(lái)的市場(chǎng)準入利好條件，或從罕見(jiàn)病適應證出發(fā)探索了更多常見(jiàn)病的治療可能進(jìn)而打開(kāi)了更大的市場(chǎng)，或以常見(jiàn)病適應證為起點(diǎn)發(fā)現了治療罕見(jiàn)病的希望進(jìn)而找到下一個(gè)解碼人類(lèi)醫學(xué)的方向。

罕見(jiàn)病藥品支出有限且可控

隨著(zhù)每年獲批的罕見(jiàn)病藥品數量不斷增加，對罕見(jiàn)病藥品花費消耗公共衛生支出、影響各國基金不可持續發(fā)展的擔憂(yōu)層出不窮。然而，從長(cháng)期來(lái)看，隨著(zhù)罕見(jiàn)病藥品在產(chǎn)品生命周期內經(jīng)歷專(zhuān)利懸崖、仿制競爭、創(chuàng )新療法競爭，罕見(jiàn)病藥品價(jià)格會(huì )逐漸降低，支出并不會(huì )無(wú)限制增長(cháng)。在大部分罕見(jiàn)病藥品保障較為成熟的市場(chǎng)，如歐盟、澳大利亞和我國臺灣地區，罕見(jiàn)病藥品支出占整體藥品支出的比例是有限且可控的，大多穩定在2%～5%。