（2）尚未過(guò)評又想在藥品市場(chǎng)分一杯羹的仿制藥，特別是已有一家過(guò)評的同類(lèi)藥，將會(huì )加快步伐，全力參評。

（3）已有三家同類(lèi)藥過(guò)評的仿制藥，不能再被集中采購選用。除了另有銷(xiāo)售謀略的以外，企業(yè)對此類(lèi)藥的參評積極性將受到影響。

（4）綜合一致性評價(jià)所形成的成本增加和落實(shí)帶量采購所帶來(lái)的費用減少之后，集中采購大幅度降價(jià)是可能的。這有利于藥品企業(yè)、病人、醫保的利益和社會(huì )風(fēng)氣的清正，但醫院醫生的應對尚不可知。因為被安排的醫院采購數量和能落實(shí)的醫院采購數量以及醫生的處方結果，并非完全一致。

（5）過(guò)評之后的仿制藥，相對于降價(jià)之后的原研藥的競爭，將從質(zhì)不如人、價(jià)低于人，過(guò)渡到質(zhì)量相仿、價(jià)格相近的同平臺競爭。原研藥的優(yōu)勢，也從價(jià)高易銷(xiāo)，轉換到了質(zhì)高易銷(xiāo)、名高易銷(xiāo)。那將進(jìn)入一個(gè)雙方都需要重新研究競爭策略的全新戰場(chǎng)。

（6）擁擠在市場(chǎng)占有率高、生產(chǎn)規模大、競爭對手多的藥品方面的產(chǎn)能，可能會(huì )轉移到小品種藥品特別是短缺藥品的生產(chǎn)方面。一致性評價(jià)也會(huì )有這種轉移。

（7）在一致性評價(jià)和帶量集中采購的技術(shù)和經(jīng)濟雙重夾擊下，將會(huì )有一大批仿制藥企業(yè)退出市場(chǎng)，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散和仿制藥多、小、低的局面，有望得到改變。企業(yè)的轉產(chǎn)、兼并、重組和藥品批件的轉讓、收購、歸并，有利于醫藥產(chǎn)業(yè)巨頭的出現和行業(yè)素質(zhì)的提高。

四、如何合法合理地實(shí)現各省之間的藥品價(jià)格平衡？

這次集中采購的總結會(huì )上，相關(guān)領(lǐng)導已經(jīng)明確“不鼓勵各省單純的跟價(jià)行為”。道理也講得很清楚，因為“采購模式不同、不帶量、預付模式不同”。也就是說(shuō)，不贊成各省份之間的“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”。

但是，據上海陽(yáng)光醫藥采購網(wǎng)披露，部分省市已經(jīng)做好了聯(lián)動(dòng)最低價(jià)的準備。另外，相同的藥品由于是否進(jìn)入集中帶量采購，省與省之間（比如上海與山東，地理距離不遠，經(jīng)濟發(fā)達相近）價(jià)格相差18倍，四川省內各市，則相差數倍，最高達26倍。引起了社會(huì )的極大反響。

這個(gè)問(wèn)題應當引起相關(guān)部門(mén)的高度重視。

對鄰省鄰市價(jià)格相距太大的不合理現象，確實(shí)應當解決。但是，解決的辦法絕不是“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”，這既沒(méi)有合法性，也沒(méi)有合理性。

從合法的角度講，各省最低價(jià)聯(lián)動(dòng)并沒(méi)有法律政策依據。每一次藥品采購形成的價(jià)格，僅在這一次采購中有效。而采購方再次采購、銷(xiāo)售方再次銷(xiāo)售，新確認的品種、數量、價(jià)格等都與前次采購無(wú)關(guān)。

從合理的角度講，藥品生產(chǎn)的固定成本與銷(xiāo)售數量有關(guān)；變動(dòng)成本除車(chē)間成本外，還與生產(chǎn)地接受地之間的運輸距離、藥品的使用分散程度、各地疾病譜有關(guān)；總成本還與各省經(jīng)濟發(fā)展水平、人民富裕程度、采購數量有關(guān)。所以，省與省之間的不同價(jià)格差別，是正常的。違背經(jīng)濟規律的最低價(jià)聯(lián)動(dòng)，我國即使在計劃經(jīng)濟時(shí)期也沒(méi)有這樣做。

解決這個(gè)問(wèn)題的最好辦法，就是加快改革的步伐，率先在高價(jià)格地區，盡早實(shí)施集中帶量采購，把過(guò)高的價(jià)格壓下來(lái)。

臨時(shí)過(guò)渡辦法，也可以采用高價(jià)地區委托低價(jià)地區采購的方式，分享低價(jià)成果。委托采購的成本，由委托地區承擔。

五、如何讓醫保的藥品預付款直接支付給藥品企業(yè)？

醫院拖欠藥品貨款是各級政府數次下文、限定期限但屢禁不止、愈演愈烈、沒(méi)能解決的老問(wèn)題，且拖欠越來(lái)越多越來(lái)越長(cháng)。這次集中帶量采購，醫�；�金承諾“按不低于采購金額的30%預付醫療機構，鼓勵醫�；�金直接向企業(yè)預付款，調動(dòng)企業(yè)積極性”。

十九大報告明確：“要全面取消以藥養醫，建立藥品供應保障機制�！边@個(gè)新提法把原有的“破除”改成了“取消”，并加了“全面”。新意和難度都在“全面取消”。

公開(kāi)合法的以藥養醫，除了藥品的15%加成外，就是利用拖欠藥款來(lái)為醫院籌集和墊付流動(dòng)資金。前者是所有權性質(zhì)的以藥養醫，后者是使用權性質(zhì)的以藥養醫。如果后者拖欠時(shí)間超過(guò)兩年，所得經(jīng)濟利益已與15%加成相差無(wú)幾。

近幾年來(lái)，全國醫藥工業(yè)的醫院藥品欠款每年都在當年主營(yíng)收入的10%以上，在當年利潤總額以上，拖欠天數在100天以上。

藥款拖欠也許有多種原因，但毫無(wú)疑問(wèn)，主要根子在醫院，得利也在醫院。醫院拖欠藥款，可以吃利息，可以投資理財，可以以此要挾企業(yè)降價(jià)或回扣，利之所在，當然不會(huì )按時(shí)支付。

這就是拖欠藥款的機制。所以，醫院即便是在收到醫�；�金的預付款之后是否能按期付款，仍是一個(gè)不定數。國家對解決藥品欠款問(wèn)題已經(jīng)做了很多限制性規定，但是，只有禁則沒(méi)有罰則，更缺乏機制性的規定。拖欠藥款反成為了欠款有利的機制，機制不變，效果難以改變。

所以，多年來(lái)藥品企業(yè)一直要求從機制上改變藥款拖欠。就是在醫院確認如約收到藥品的前提下，醫�；�金直接付款給企業(yè)（福建、上海已經(jīng)寫(xiě)入政府文件）。

這次集中帶量采購提出的直接付款、直接結算，應當說(shuō)是一個(gè)治本的好辦法，也是各地藥品企業(yè)和醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )多次呼吁實(shí)施的一個(gè)有效措施。這次既然國務(wù)院文件有了要求，各地藥品企業(yè)應當積極向當地醫保部門(mén)請求落實(shí)。

2號文件還明確 “醫療機構作為藥款結算第一責任人，應按合同規定與企業(yè)及時(shí)結算，降低企業(yè)交易成本。

嚴查醫療機構不按時(shí)結算藥款問(wèn)題” 、“有條件的城市可試點(diǎn)醫保直接結算”。這是一個(gè)極大的進(jìn)步。藥品債權企業(yè)可以據此向醫院催討，或請求醫保部門(mén)主持公道。也可以由醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )出面，要求有關(guān)部門(mén)“嚴查”。

由于這次集中帶量采購的完整采購流程尚未全部走完，中選藥品所確定的相關(guān)要素比如實(shí)際采購價(jià)、實(shí)際采購量、實(shí)際藥品支付等能否如約落實(shí)尚不可知，所以，相關(guān)工作還在繼續。

藥品集中采購試點(diǎn)應該能夠探索合法合理、順暢有效的采購機制、定價(jià)機制、合同履行機制、配送遴選機制、短缺藥品供應機制、貨款結算機制，在這些方面，進(jìn)行系統性的同步改革。這次帶量采購是第一次試點(diǎn)，已經(jīng)取得了很大成效，相信尚存的問(wèn)題在日后的試點(diǎn)中，一定能夠逐步得到解決。