在中國的醫療衛生體制改革中，藥品采購是一個(gè)各類(lèi)觀(guān)點(diǎn)紛呈爭辯的重點(diǎn)，也是一個(gè)各方利益博弈取舍的難點(diǎn)。從發(fā)展方向看，集中采購、帶量采購、競爭采購、降價(jià)采購、規范采購將是大概率的事。

2018年12月，國家醫保局首批試點(diǎn)4+7藥品集中帶量采購；2019年1月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2號文件）；2019年4月1日，11個(gè)城市已經(jīng)全部落地。此前，一些省也已經(jīng)試點(diǎn)了省一級的集中帶量采購，取得了不小的成績(jì)。

這次集中采購最大的成績(jì)是實(shí)行了理論上的撥亂反正。

多年來(lái)，藥品的集中采購，其思想已經(jīng)被搞亂。何為對？何為錯？沒(méi)有定論。新的集中帶量采購的做法，在以下幾個(gè)方面實(shí)現了回歸。

1、公開(kāi)采購數量。無(wú)論是招投標還是談判，都是要明確采購數量的。不能脫離數量談價(jià)格，也不能脫離數量談采購。

2、量?jì)r(jià)掛鉤。數量和價(jià)格是反向而行的：數量加則價(jià)格降，數量減則價(jià)格漲。不能采購數量下降反而要求價(jià)格也下降的。

3、履行合同。簽訂的合同是要遵守的，如果不遵守，是要承擔違約責任的。不能定了價(jià)格再通過(guò)二次議價(jià)去改變。這是守法問(wèn)題。

4、信守承諾。答應的事和承諾是要遵守或兌現的。不能說(shuō)了話(huà)不算數。這是守信問(wèn)題。

5、支付貨款。買(mǎi)賣(mài)是要銀貨兩訖的，拖欠要承擔責任、支付利息的。不能拖欠藥品貨款還認為理所當然。自己缺錢(qián)不是拖欠的理由。

6、權責一致。誰(shuí)選擇配送商誰(shuí)就要承擔配送期間的責任。不能由采購方指定配送商，還要由銷(xiāo)售方出錢(qián)并承擔配送期間的責任。

7、自主報價(jià)。銷(xiāo)售方在集中采購時(shí)銷(xiāo)售貨物，應當由自己自主報價(jià)。不能由采購方制定貨物價(jià)格下降幅度作為市場(chǎng)準入的條件。

在以前的藥品集中采購中，存在著(zhù)較多的問(wèn)題。這次集中帶量采購雖然解決、緩和了一批，但還是留下了一些需要研究的問(wèn)題。

一、如何建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機制？

這一次集中帶量采購，只靠競爭降價(jià)，還沒(méi)有建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機制。

當前的藥價(jià)現實(shí)是虛高和虛低并存。

一方面，部分藥品價(jià)格虛高；另一方面，部分藥品價(jià)格虛低，低到成本之下。

價(jià)格虛低的藥品會(huì )退出市場(chǎng)，產(chǎn)生短缺，市場(chǎng)份額被同類(lèi)高價(jià)藥替代。所以藥價(jià)虛高虛低都會(huì )加重病人負擔和醫保負擔。經(jīng)濟規律就是如此：當不是通過(guò)市場(chǎng)正當競爭、出現藥價(jià)虛低的時(shí)候，離藥價(jià)虛高的出現，也就不遠了。

據一些媒體報道，近年來(lái)基藥由于缺乏合理的價(jià)格形成機制，已有約三分之二發(fā)生不同程度的短缺。而且越是低價(jià)有效、銷(xiāo)售量大的藥品，越容易被壓低價(jià)格到成本之下，也越容易發(fā)生短缺。所以，合理的價(jià)格形成機制必須精準調價(jià)、對癥下藥：把虛高的藥價(jià)降下來(lái)，把虛低的藥價(jià)提上去。

藥品價(jià)格虛高虛低這兩種表面上似乎極致相反的現象，卻源于同一個(gè)原因：不尊重經(jīng)濟規律。這是在不同外部條件下產(chǎn)生的同因異果。國家為藥品集中采購設置的原則“質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理、性?xún)r(jià)比適宜”，是正確的。

現在實(shí)際采用的“唯低價(jià)是取”的做法，片面地利用了競投降價(jià)的機制特性，降低虛高藥價(jià)并沒(méi)到位，反而逼死了價(jià)格虛低的藥品。同時(shí)，漠視質(zhì)量、療效、信譽(yù)，使得低價(jià)“合格品”充斥市場(chǎng)。

如果科學(xué)的藥品價(jià)格形成機制不能建立，那么，不但是更多救命救急的好藥難以進(jìn)入醫保，已經(jīng)進(jìn)入的好藥，也會(huì )逐步被迫退出市場(chǎng)。

1月3日，康芝藥業(yè)股份的尼美舒利宣布，因成本上漲，企業(yè)無(wú)法按原價(jià)繼續供應，提出退出備選——該產(chǎn)品是在上海2018年下半年市醫療機構第二批集中帶量采購中備選的品種。上海市醫藥集中招標采購事務(wù)管理所當即發(fā)布通知，自2019年1月7日起取消該藥品采購資格。

今年初，還有醫藥網(wǎng)站公布，在2018年進(jìn)行的除上海外的其他各省藥品集中帶量采購中，已有內蒙古、山西、寧夏、遼寧等省諸多藥品，因集中采購價(jià)格過(guò)低和成本上漲，申請停產(chǎn)、撤銷(xiāo)掛網(wǎng)，并承諾全國統一不供貨。其中，內蒙古135個(gè)，寧夏47個(gè)，遼寧44個(gè)。

所以，當前迫切需要盡快確定一個(gè)科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機制，不能只重視虛高，漠視虛低；只重視現實(shí)的虛高，漠視潛在的虛高。應該既要使治病有效的藥品微利低價(jià)，市場(chǎng)流通，病人買(mǎi)得到、買(mǎi)得起；也要使市場(chǎng)需要的藥品有合理利潤，能夠消化生產(chǎn)成本、研發(fā)成本，具有簡(jiǎn)單再生產(chǎn)和擴大再生產(chǎn)的能力，保證市場(chǎng)供應。

2號文件提出的要“探索完善藥品集中采購機制和以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制”，針對的應該是所有藥品，首先是價(jià)格虛高和虛低的藥品。希望在今后的藥品集中采購中得到體現。

二、如何防范和消除短缺藥品的產(chǎn)生？

不可否認，藥價(jià)的下降，有利于病人和醫保，當然會(huì )受到社會(huì )的歡迎。但是，正當的藥價(jià)下降，應當首先具有供應可及性、質(zhì)量可保性、生產(chǎn)可持續性。

短缺藥品的出現原因是多樣的，但根本原因是價(jià)格問(wèn)題。所以建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機制，不但可以防范短缺藥品的出現，也可以消除已經(jīng)出現的短缺藥品。國家已經(jīng)明確了定點(diǎn)生產(chǎn)短缺藥品的措施。但是，如果不能科學(xué)確定短缺藥品的合理價(jià)格，短缺藥品的定點(diǎn)生產(chǎn)，是不可能收到預期效果的，也是不可持續的。

一般來(lái)說(shuō)，產(chǎn)品的供給短缺總是和產(chǎn)能不足并存的，而產(chǎn)品的供給多余總是和產(chǎn)能過(guò)剩并存的。但中國藥品有市場(chǎng)需求（有時(shí)甚至是急需）、有生產(chǎn)能力（有時(shí)甚至是過(guò)剩）、有產(chǎn)品形象（一般療效明顯）、有社會(huì )口碑（有的救命藥甚至要開(kāi)后門(mén)才能買(mǎi)到），在整個(gè)行業(yè)去產(chǎn)能、去杠桿、去庫存的大形勢下，還是產(chǎn)生了短缺，且為數不少。

什么原因？就是在產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)的最重要環(huán)節，價(jià)格上出了問(wèn)題。

當然，藥品短缺還有原料壟斷、批準文號不多從而競爭替代產(chǎn)品不多、相關(guān)各方交流溝通不夠的原因。但價(jià)格因素是主要的。

因此，要從根本上解決藥品短缺問(wèn)題，僅僅依靠藥品生產(chǎn)企業(yè)定點(diǎn)生產(chǎn)的應對是不夠的，必須有政府部門(mén)的介入。而最合適的介入點(diǎn)就是藥品集中帶量采購。要在集中采購中，保證落實(shí)政府部門(mén)所確定的“定點(diǎn)生產(chǎn)”“基地建設”“一品一議”等措施，保證良好的愿望收到應有的效果。

另外，在集中采購中的單一品種中標，也具有極大的風(fēng)險，容易因為一家企業(yè)的斷供，導致一大片地區的藥品短缺。

2號文件要求“堅持以人民為中心，保障臨床用藥需求”，首先是要防止常用、有效、低價(jià)的藥品的缺失。

三、如何進(jìn)一步扶持一致性評價(jià)。

這次集中采購對過(guò)評藥品在市場(chǎng)準入方面的扶持，是確鑿無(wú)疑的�，F在還有99%的需過(guò)評藥品沒(méi)經(jīng)過(guò)一致性評價(jià)，其中，評價(jià)成本是一個(gè)重要因素。假如不能在藥品售價(jià)上體現出評價(jià)所耗費的成本，今后繼續推開(kāi)一致性評價(jià)的難度會(huì )很大。

社會(huì )擔心，本來(lái)一致性評價(jià)就有不考慮工藝過(guò)程、不考慮副作用、不考慮不良反應、不考慮雜質(zhì)多少的技術(shù)特性，這種技術(shù)特性和唯低價(jià)是取的經(jīng)濟特性結合在一起，必然鼓勵企業(yè)生產(chǎn)合格的低質(zhì)品，一致性評價(jià)可能成為所謂“一次性評價(jià)”，這將損害病人的經(jīng)濟利益和身體健康。

對此，國家聯(lián)采辦負責人稱(chēng)：“中選后藥品監管部門(mén)將強化監督檢查和產(chǎn)品抽檢，加強全生命周期質(zhì)量監管，確保一致性評價(jià)不是‘一次性評價(jià)’�！甭�(lián)采辦負責人的話(huà)和藥監部門(mén)的監管自然可信。但是，在失去了合理價(jià)格加持的經(jīng)濟核算中，實(shí)際效果還有待實(shí)踐檢驗。

一致性評價(jià)需要投入數百萬(wàn)元。如果集中帶量采購的擴銷(xiāo)效果抵不了降價(jià)效果，采購依然將陷入原先“降價(jià)——擴銷(xiāo)——虧本——斷供——短缺”的怪圈。加上銷(xiāo)價(jià)大降的同時(shí)，一致性評價(jià)所導致的成本大增，那么，在虧本和短缺的新行列里，過(guò)評藥恐怕要首當其沖。

一致性評價(jià)走到今天，下步大概率發(fā)生的事：

（1）集中采購對一致性評價(jià)的促進(jìn)是非常有力的。這次之所以只有25個(gè)藥品中選，明顯是因為過(guò)評產(chǎn)品數量太少。2018年12月22日，全國需要做一致性評價(jià)的藥品品種近2萬(wàn)個(gè)，只完成132個(gè)。到2019年3月底，已完成一致性評價(jià)240個(gè)品種。所以，預計下一步推出的集中帶量采購，采購品種將會(huì )大幅度增加。