今年4月和6月，李克強總理兩次主持召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議，決定對進(jìn)口抗癌藥實(shí)施零關(guān)稅并鼓勵創(chuàng )新藥進(jìn)口，加快已在境外上市新藥審批、落實(shí)抗癌藥降價(jià)措施、強化短缺藥供應保障。會(huì )議決定，較大幅度降低抗癌藥生產(chǎn)、進(jìn)口環(huán)節增值稅稅負，采取政府集中采購、將進(jìn)口創(chuàng )新藥特別是急需的抗癌藥及時(shí)納入醫保報銷(xiāo)目錄等方式，并研究利用跨境電商渠道，多措并舉消除流通環(huán)節各種不合理加價(jià)，對創(chuàng )新化學(xué)藥加強知識產(chǎn)權保護，強化質(zhì)量監管。

日前，在由中國靈山公益慈善促進(jìn)會(huì )聯(lián)合北京新陽(yáng)光慈善基金會(huì )、北京病痛挑戰公益基金會(huì )等共同舉辦的“病有所藥，不靠藥神”慈善沙龍上，中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心副主任王震研究員、國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員邱月分別就中國的藥品供應保障改革、醫療創(chuàng )新和醫療保障進(jìn)行了闡述。

藥企創(chuàng )新意愿不足能力較低

中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心副主任 王震

關(guān)于我國的藥品供應，有幾個(gè)特征性的事實(shí)：第一，我國的藥品創(chuàng )新能力比較低，藥品生產(chǎn)企業(yè)散亂小差，2016年全國規模以上制藥企業(yè)7500多個(gè)，加上規模以下就1萬(wàn)多個(gè)，規模也非常小。

新藥的創(chuàng )新能力低，還可以從仿制藥的角度說(shuō)明。仿制藥與原研藥要一致才能應用（編者注：仿制藥一致性評價(jià)是我國目前針對國產(chǎn)仿制藥質(zhì)量良莠不齊而展開(kāi)的一項旨在肅清市場(chǎng)的重點(diǎn)工作。2016年3月5日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的意見(jiàn)》，要求對國家基本藥物目錄（2012年版）中2007年10月1日前批準上市的化學(xué)藥品仿制藥在2018年底前完成一致性評價(jià)，以證明與原研藥藥效一致）。我前幾天剛看到的數字，今年289個(gè)藥經(jīng)過(guò)一致性評價(jià)，國家藥品監督管理局5月22日發(fā)布公告，只有12個(gè)藥品通過(guò)，也就是說(shuō)通過(guò)的比率很低。所以我們仿制藥質(zhì)量、療效比原研藥差很多，有的僅僅是10%，質(zhì)量很差。

看一些統計數字會(huì )發(fā)現，中國是新藥大國，可是仔細梳理一下又會(huì )發(fā)現，所謂的創(chuàng )新藥沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的，就是說(shuō)在化學(xué)的結構上沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的創(chuàng )新，大部分屬于外形的創(chuàng )新、包裝的創(chuàng )新，比如原來(lái)是固體的，現在改成口服，原來(lái)是袋裝的現在改成盒裝的了。

第二，所謂的以藥養醫，目前醫療機構主要是靠藥品收入來(lái)支撐，現在大概占到30%到40%，這是這幾年費了九牛二虎之力才壓下來(lái)的。國際平均大概在20%，中國吃的藥、用的藥要比人家多很多。

第三就是藥價(jià)的虛高。醫院、醫生都偏好高價(jià)藥。另外，還有廉價(jià)藥的消失，以前非常好用的臨床上很便宜的藥沒(méi)有了，買(mǎi)不著(zhù)，這樣的例子很多。為什么會(huì )出現這樣的情況？我們看一下藥品的整個(gè)流程。藥品生產(chǎn)出來(lái)，賣(mài)到醫院、再到醫生、最后到患者手里，中間有一個(gè)集中采購環(huán)節，假設是一百塊錢(qián)的藥，整個(gè)流程是怎么分配的？生產(chǎn)到流通30%，低的28%，差不多是這個(gè)范圍內。招標、醫院的公關(guān)，包括統方用藥占10%左右。原來(lái)還有一個(gè)藥品順加加成，是15%，現在在推零差率（編者注：國家發(fā)改委2006年《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)》規定：縣及縣以上醫療機構銷(xiāo)售藥品，以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎，順加不超過(guò)15%的加價(jià)率作價(jià)，在加價(jià)率基礎上的加成收入為藥品加成。2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫院改革將取消藥品加成）。最后是給有關(guān)人員的一些回扣。所以，大概一百塊錢(qián)就是這樣分的，生產(chǎn)和流通企業(yè)拿20%，醫院拿到40%，剩下的是回扣，這是20世紀90年代的情況。由此可以看到大量的錢(qián)是用在了中間環(huán)節，很多沒(méi)有進(jìn)入到生產(chǎn)和流通�，F在藥品價(jià)格里面三分之二可能來(lái)自非生產(chǎn)和流通環(huán)節�？偟奶卣骶褪牵焊咚巸r(jià)、高返利、高回扣。

為什么會(huì )出現這樣的情況？問(wèn)題在哪里？現在醫生和醫院都偏好高價(jià)藥，為什么？根源在哪兒？歸根結底，就是壟斷。首先，醫生本身有信息優(yōu)勢，這是信息壟斷；第二，中國有一個(gè)行政壟斷，醫療服務(wù)主要是由公立醫療機構來(lái)提供，到縣里去，院長(cháng)和衛生局的局長(cháng)都是一家，行政壟斷包括行政準入的限制，一般人當不了醫生，也開(kāi)不了診所。還有包括其他的比如財政隱性的補貼等等，這就是壟斷。壟斷之下就會(huì )出現高藥價(jià)、高回扣、高返利。

所以政府一看不行，必須得管。最近二十年來(lái)，包括2009年以來(lái)新醫改的措施，第一個(gè)是價(jià)格管制，2000年專(zhuān)門(mén)出臺了文件，規定進(jìn)入醫保目錄的藥有一個(gè)最高限價(jià)。那企業(yè)怎么辦？就要壓低成本，留足回扣空間。于是根本不愿意也沒(méi)有能力去做創(chuàng )新。但是價(jià)格管制還留有一個(gè)口子：只要是新藥都可以突破最高定價(jià)的限制，因此就開(kāi)始了“藥物創(chuàng )新”，把舊藥改換頭面，假創(chuàng )新成新藥。2007年的時(shí)候，原國家食品藥品監督管理局局長(cháng)鄭筱萸被判處死刑，為什么？就是因為受賄罪、玩忽職守罪。這背后是大量的藥改換頭面裝新藥，裝新藥就可以定新價(jià)，這些新藥就成了回扣和返利的主要載體。越高價(jià)，回扣空間和返利空間越大，為什么偏好高價(jià)藥就是這個(gè)原因。

除了政府價(jià)格管制還有一個(gè)招標采購，原來(lái)叫高返利，醫院拿掉30%。但這個(gè)太高了，政府覺(jué)得不行，要集中招標采購。2010年開(kāi)始省級的集中招標采購，因為比的是價(jià)格，低價(jià)藥才會(huì )中標。但是低價(jià)藥中標以后，會(huì )發(fā)現哪一個(gè)藥只要中標了，就都不使用低價(jià)藥進(jìn)入處方了。于是藥企自然都去抬高中標價(jià)，招標的時(shí)候會(huì )競價(jià)分組，新藥是單獨競價(jià)的，比舊藥有特殊優(yōu)勢。那些短缺藥品價(jià)格低廉，企業(yè)利潤低而不愿生產(chǎn)；醫院則由于回扣空間小不愿意開(kāi)低價(jià)藥，形成惡性循環(huán)，導致頻繁出現“低價(jià)死”現象。于是出現了各種各樣所謂的新藥。還有一個(gè)壓低成本，中標以后藥企不生產(chǎn)了。另外，大量研發(fā)投入到吃回扣的中成藥上去了，去醫院被開(kāi)一些沒(méi)有用的藥。我們的“神藥”即輔助性用藥有40%多。

最近兩年政策是藥品的零差率，實(shí)行“兩票制”，藥品從藥廠(chǎng)賣(mài)到一級經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫院再開(kāi)一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見(jiàn)的七票、八票，減少流通環(huán)節的層層盤(pán)剝，并且每個(gè)品種的一級經(jīng)銷(xiāo)商不得超過(guò)2個(gè)。但把醫院的15%取消了，醫院整個(gè)體制仍然會(huì )通過(guò)其他方法來(lái)把這一部分錢(qián)給補出來(lái)，包括藥品的壓款等等。

所以最需要解決的問(wèn)題是這么多的政府管制，從上世紀80年代開(kāi)始，更多的政府管制基本上是沒(méi)有多少作用的。所以我的建議是，第一，放開(kāi)準入，政府管更少的事情。第二，醫生要打破公立事業(yè)單位編制，把人放出來(lái)�，F在行政等級制把醫生分為了三六九等。第三，藥品實(shí)際購買(mǎi)價(jià)格要比省里招標的價(jià)格低30%到40%，把虛高擠下來(lái)，如此患者受益、醫院醫生也受益，所以解決之道還是要放開(kāi)醫生自由執業(yè)。

現在的這種行政管制，一不讓醫生自由掙錢(qián)，二又不給醫生錢(qián)�，F在的醫療衛生體制必須進(jìn)行根本性的改革，要讓醫生心情舒暢地給患者看病，讓人家的能力能帶來(lái)好的收入。

藥的問(wèn)題在醫不在藥，主要是我們扭曲的醫療衛生體制導致藥企寧愿去做亞創(chuàng )新、假創(chuàng )新，不愿意做真正的創(chuàng )新，因為做真正的創(chuàng )新一點(diǎn)好處也沒(méi)有。

多層次醫療保障領(lǐng)域需著(zhù)力加強

國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員 邱月

我從創(chuàng )新層面，包括保障層面談?wù)勎覀兊囊恍┭芯砍晒�，主要有三個(gè)內容，一是需求的總體趨勢；二是需求如何來(lái)實(shí)現標準化，這里面的影響因素有哪些；三是多層次的保障，現在的形勢和問(wèn)題是什么。

第一，我們對醫藥創(chuàng )新的需求，離不開(kāi)健康服務(wù)的總體需求。在考慮這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候，一定要考慮到人口老齡化和目前疾病轉變的大趨勢。目前中國的老齡化水平已經(jīng)達到20 %多，二三十年以后可能會(huì )達到30%、40%，這是非常高的老齡化水平。而且中國的老齡化與其他國家不同，基數比較大，速度也比較快。