3月13日，醫保局正式組建并成為國務(wù)院直屬機構，其職責定位整合了“醫療服務(wù)價(jià)格管理”“藥品耗材招標采購”“醫保管理”三大方面，從而在國家層面上實(shí)現了“三保合一”。由此，醫保局將成為市場(chǎng)上的最大支付方。醫保局緊握錢(qián)袋“一手管出、一手管進(jìn)”，為控制日益上漲的醫療費用支出、平衡醫�；�金收支，單病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費等新型支付方式必將逐步推行。

而醫保支付方式改革無(wú)疑將藥品采購中“平衡費用和質(zhì)量”的壓力轉移給了醫療機構，醫院將逐步成為藥品采購的主體。有觀(guān)點(diǎn)認為，在這樣的大背景下，作為醫療機構進(jìn)行藥品集中采購的主要方式之一的GPO，將迎來(lái)全新的發(fā)展機遇。目前，我國GPO采購已落地于上海和深圳，亦有一些省市（如廣州、湖北等）在積極布局。那么，未來(lái)我國GPO又將演變成何種格局？

筆者認為，首先要深入了解GPO“鼻祖”美國GPO現狀與模式，因為美國幾乎所有的醫療機構均通過(guò)GPO進(jìn)行藥品采購。為此，本文對美國GPO采購現狀進(jìn)行了詳細梳理，以期對我國藥品集中采購提供借鑒。

美國模式：一攬子標準化運行機制

美國GPO采購經(jīng)過(guò)100多年的發(fā)展，目前已經(jīng)建立起成熟而標準化的運行體系，在降低醫療費用、提高采購效率、規范采購流程方面發(fā)揮著(zhù)重要作用。

幾乎全由GPO采購——GPO集約化趨勢顯著(zhù)

美國集中采購組織行業(yè)協(xié)會(huì )（HIGPA）將GPO定義為幫助醫療機構（包括醫院、家庭護理中心和家庭保健機構）的第三方組織，通過(guò)聚集采購量，與制造商、經(jīng)銷(xiāo)商和賣(mài)主進(jìn)行折扣協(xié)商來(lái)節省費用和提高效率。

GPO是以會(huì )員的名義同供貨商簽訂合同的組織，其自身并不采購或購買(mǎi)任何產(chǎn)品。目前美國規模較大的GPO組織均為營(yíng)利性組織，雖然其股東大多為非營(yíng)利性的醫療機構。隨著(zhù)GPO的發(fā)展，出現了獨立于醫療機構的股東，也出現了大量不持有股份的醫療機構成員。GPO的股權歸屬在實(shí)際采購中顯得并不那么重要，進(jìn)而GPO更多地向著(zhù)“自由GPO”的方向發(fā)展。

目前美國GPO采購的對象包括藥品、醫療器械、耗材、辦公用品、膳食等幾乎醫院使用的所有產(chǎn)品，與1910年第一家GPO的一次性產(chǎn)品（如注射器、導管）購買(mǎi)相比，范圍得到了極大程度的擴展。

2013年，美國活躍的GPO組織超過(guò)600家，其中30家為全國性的大型GPO組織。2010年HIGPA統計結果顯示，美國96%～98%的醫院至少加入了一個(gè)GPOs，通常醫療機構會(huì )選擇加入2～4個(gè)GPO，以保證買(mǎi)到質(zhì)量、價(jià)格滿(mǎn)意的藥品；購買(mǎi)總量的72%～80%通過(guò)GPO實(shí)現。

2010年美國審計署（Government Accountability Office，GAO）報告顯示，排名前六位的GPO占全美醫藥集團采購銷(xiāo)售量的90%，最大GPO所占份額為33%。

為了更大程度集中采購量，節約供應鏈管理成本，通常GPO合同周期會(huì )持續3～5年。目前GPO在美國總體呈現出采購規模、金額不斷擴大，采購集團（GPO）集約化發(fā)展的趨勢。

“標準味”“市場(chǎng)味”——采購流程細節見(jiàn)“味”

1、招標公告

GPO采購的基本流程與我國藥品招標采購相似。首先GPO進(jìn)行會(huì )員醫院需求調研，之后GPO匯總需求并發(fā)布招標公告（requests for proposals，RFP）。RFP包括招標時(shí)間表、對投標供應商的最低要求以及GPO對投標方案進(jìn)行評估的標準，邀請符合條件的供應商進(jìn)行投標（requests for imformation，RFI）。

不同GPO根據購買(mǎi)產(chǎn)品的類(lèi)型差異，對供應商有不同的要求，如：要求原廠(chǎng)商或擁有市場(chǎng)專(zhuān)營(yíng)權；對供應商財務(wù)穩定性和長(cháng)期供應能力的要求；對產(chǎn)品質(zhì)量、耐用性、成本效益的要求；對售后服務(wù)、產(chǎn)品升級的要求；以及對價(jià)格和其他經(jīng)濟因素的限制等。

2、投標方案復審

之后進(jìn)行“投標方案復審”（review proposals），由會(huì )員醫院臨床醫師、專(zhuān)家組成的臨床委員會(huì )審查產(chǎn)品信息及市場(chǎng)信息，決定最終采購的產(chǎn)品范圍及規格。

這一階段的評估會(huì )綜合考慮經(jīng)濟和非經(jīng)濟因素，通常采用“賦分規則”進(jìn)行評估，給予各類(lèi)指標相應的權重；指標通常包括供應商供應保障能力、FDA監管警示記錄、產(chǎn)品質(zhì)量及安全性、產(chǎn)品原料藥來(lái)源、上一期價(jià)格及折扣回扣情況、預期的管理費用收入等。

3、價(jià)格談判

采購產(chǎn)品及規格決定后，GPO進(jìn)行“價(jià)格談判”。通常情況下，采購價(jià)格是由GPO的“絕對采購量”、醫療機構的“采購份額”、“打包及組合產(chǎn)品”情況共同決定。

采購比率折扣（percentage of purchase）是指會(huì )員承諾向某個(gè)特定的廠(chǎng)商采購超過(guò)其總采購量一定比例時(shí)，將獲得部分折扣。這使得部分絕對采購量小的醫療機構也能夠在采購中獲得折扣。

組合產(chǎn)品折扣（multi-product）是指醫院同意采購由廠(chǎng)家預先提供的產(chǎn)品組合時(shí)獲得一定的折扣。

打包產(chǎn)品折扣（bundled）是指由GPO將不同廠(chǎng)商的產(chǎn)品組合后由會(huì )員選購時(shí)獲得折扣。通常為了兼顧臨床偏好，大多數談判結果都是雙貨源或多貨源（dual-source or multi-source）合同，由兩個(gè)以上供應商進(jìn)行產(chǎn)品供應。

4、合同訂立及執行采購

完成價(jià)格談判后，結果會(huì )通知會(huì )員醫院，由會(huì )員醫院與供應商簽訂供貨合同，并執行實(shí)際采購。

大型的GPO通常會(huì )在電子商務(wù)技術(shù)及應用方面投入大量資源，為成員提供在線(xiàn)合同及價(jià)格管理軟件服務(wù)，使得醫療機構在GPO合同管理和利用流程方面實(shí)現自動(dòng)化。

電子商務(wù)方面的典型代表是全球醫藥交易中心（Global Healthcare Exchange， GHX），該組織于2000年建立，由20家醫療供應鏈中的實(shí)體組織（包括制造商、分銷(xiāo)商、醫院和GPO組織共同擁有）。GHX主要為供應鏈提供公開(kāi)的中介電子貿易交易服務(wù)，通過(guò)一個(gè)開(kāi)放中立的平臺交易將供應商、分銷(xiāo)商、醫療機構、GPO、IDN連接起來(lái)，致力于實(shí)現供應鏈的自動(dòng)化。

大多數GPO對于創(chuàng )新藥品、地區習慣用藥、短缺藥等特殊情況也會(huì )進(jìn)行非招標合同（non-bid contracts）的簽訂，以保障特殊類(lèi)型藥品的用藥需求。對于沒(méi)有太多創(chuàng )新性的仿制藥市場(chǎng)，非招標合同通常包括創(chuàng )新包裝的藥品，如預混包裝。

5、合同外交易

如果會(huì )員醫院對GPO選擇的產(chǎn)品質(zhì)量或價(jià)格不滿(mǎn)意，可以選擇進(jìn)行合同外交易。這也正是自由GPO與供應商進(jìn)行談判時(shí)不會(huì )承諾具體的交易量，僅可能承諾一個(gè)購買(mǎi)比例的原因。

此時(shí)，由于醫療機構通常加入了多個(gè)GPO組織，可以選擇在其他GPO中進(jìn)行交易�？梢赃x擇在成員間組成醫院聯(lián)盟進(jìn)行采購，也可以直接與供應商進(jìn)行談判交易，或從零售商、批發(fā)商處直接進(jìn)行購買(mǎi)。這種合同外購買(mǎi)機制，可對GPO形成一定的監督作用，避免其不合理購買(mǎi)。

不超過(guò)總金額的3%——管理費用透明，有法律基礎

GPO雖然是為醫療機構提供服務(wù)的組織，但通常也被醫療機構擁有。其運行的主要經(jīng)費來(lái)源為生產(chǎn)商或經(jīng)銷(xiāo)商支付的合同管理費用（Contract Administration Fees，CAFs）。該費用的法律基礎為1987年美國《社會(huì )保障法》中的“安全港”條例，其允許GPO從經(jīng)銷(xiāo)商或分銷(xiāo)商處收取不超過(guò)合同總交易金額3%的合同管理費用，用于日常經(jīng)營(yíng)開(kāi)支，多余費用以折扣形式返還給醫療機構，也可用于GPO服務(wù)的擴展。

目前GPO業(yè)務(wù)已經(jīng)不僅限于價(jià)格談判，還包括個(gè)性化合同、臨床療效評價(jià)、新技術(shù)評估、臨床用藥指導、數據分析等，旨在提高GPO的市場(chǎng)競爭力。除合同管理費用外，部分GPO會(huì )向會(huì )員醫院收取會(huì )員費，以及對醫療機構享受GPO提供的其他服務(wù)收取相應的費用。