2016年——抓大放小爭議不斷

2016年，全國各地招標普遍轉換觀(guān)念，抓大放小，量小、低價(jià)藥等品種采取直接掛網(wǎng)方式，由醫療機構走向前臺直接開(kāi)展議價(jià)。這一初衷的設計無(wú)疑是美麗的，但現實(shí)是殘酷的，比如廣西！

2016年8月16日，廣西壯族自治區衛計局正式下發(fā)《自治區衛生計生委關(guān)于做好新一輪藥品分類(lèi)采購工作的通知》（桂衛藥政策發(fā)（2016）5號）。其中，特別對直接掛網(wǎng)采購目錄藥品的議價(jià)辦法和要求進(jìn)行了規定與說(shuō)明。9月下旬，廣西南寧、貴港、百色等15個(gè)片區，紛紛以“醫聯(lián)體”“醫療機構”等形式，大張旗鼓地開(kāi)展直接掛網(wǎng)產(chǎn)品采購議價(jià)。

但一個(gè)多月的議價(jià)過(guò)程并不順利：議價(jià)時(shí)間隨意調整，議價(jià)主體說(shuō)合并就合并，采購目錄說(shuō)變就變，各片區議價(jià)主體的補充、延期，再次議價(jià)通知如高潮迭起、紛涌不斷，但實(shí)際結果卻只能說(shuō)得上是“馬馬虎虎”。

同時(shí)，各省藥招鼓勵藥企相互舉報：福建的投訴、四川的舉報、北京的質(zhì)疑。當年，某華東省份在開(kāi)展企業(yè)報價(jià)價(jià)格公示截止最后5分鐘時(shí)，相關(guān)競爭廠(chǎng)家登陸系統爭相上傳舉報對手價(jià)格的投訴材料，慘烈的投訴大戰下，被投訴的藥企心有不甘，開(kāi)始無(wú)間道般的“反投訴”回擊。

無(wú)論是舉報還是申訴，招標部門(mén)的初衷無(wú)疑是希望投標企業(yè)在價(jià)格大戰中符合市場(chǎng)要求，遵守市場(chǎng)規則，同時(shí)也符合新形勢下，藥招部門(mén)“提供平臺，不做裁判員，只做陪審團”的角色轉變，但從實(shí)際來(lái)看，最低價(jià)互相質(zhì)疑也帶來(lái)了價(jià)格的劇烈震蕩與下降。

2017年——提高醫療機構參與度

2017年2月9日，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（業(yè)內稱(chēng)“《國十七條》”）。在完善藥品采購機制方面，《國十七條》指出要“落實(shí)藥品分類(lèi)采購政策，按照公開(kāi)透明、公平競爭的原則，科學(xué)設置評審因素。進(jìn)一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度”。

“進(jìn)一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度”有雙重含義：一是省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，開(kāi)始從“價(jià)格決定者”向“價(jià)格干預者”的身份轉變。二是隨著(zhù)各地“醫聯(lián)體”“醫共體”“專(zhuān)科聯(lián)盟”“采購集團”的出現，尤其是總額預付項目在各地推進(jìn)實(shí)施，醫療機構議價(jià)主體地位將進(jìn)一步提高，分類(lèi)采購下的藥品價(jià)格真正迎來(lái)了碎片化時(shí)代。

“二次議價(jià)”盛行  在這個(gè)背景下，“二次議價(jià)”在藥品集中采購領(lǐng)域占據了“頭版頭條”。為了促進(jìn)競爭，更有利于藥品價(jià)格趨向合理，各地入市價(jià)（限價(jià)、參考價(jià)）制定和“二次議價(jià)”的依據、標準、程序、范圍、周期和對象各異，各聯(lián)合體或醫療機構先后開(kāi)展議價(jià)競價(jià)。其中，令人印象最深刻的當屬江西各片區議價(jià)。

據某藥企反映，當年7-8月開(kāi)始的江西“二次議價(jià)”過(guò)程中，省直醫院、撫州、吉安三個(gè)采購主體與該藥企“二次議價(jià)”，專(zhuān)家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報價(jià)的3～4折，而萍鄉的專(zhuān)家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報價(jià)的1.5～3折，此價(jià)格被戲稱(chēng)為“骨折降價(jià)”。雖然藥企普遍反映最終的議價(jià)結果還比較理想，但總體來(lái)看，各省降價(jià)甚至大幅降價(jià)的主旋律已經(jīng)勢不可擋。

談到“二次議價(jià)”，就必須要提到GPO。深圳、上海已經(jīng)率先嘗鮮，山東、湖北、廣西等地也紛紛透露出開(kāi)展GPO團購的想法。目前來(lái)看，深圳GPO參與藥品購銷(xiāo)環(huán)節，上海GPO則承擔起議價(jià)平臺的功能。從市場(chǎng)化充分競爭的角度來(lái)看，深滬兩地的GPO還有很長(cháng)的路要走。

此外，在省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價(jià)并要求醫療機構不得“二次議價(jià)”后，仍有少數極個(gè)別醫院再次出面與供應商（商業(yè)或藥企）談判，要求“二次議價(jià)”。此類(lèi)“二次議價(jià)”仍是醫院和醫生收入分配方式扭曲而出現的以藥補醫，一方面藥價(jià)仍然有較大的壓縮空間，另一方面則是醫院、商業(yè)、衛生主管部門(mén)、醫保主管部門(mén)的利益博弈。

福建模式蛟龍出海  2017年，福建省藥招堪稱(chēng)流量明星。該省在“三保合一”的基礎上，將衛生計生部門(mén)的藥品采購和物價(jià)部門(mén)的醫療價(jià)格管理職能并入醫保，“藥、價(jià)、�！比�者聯(lián)動(dòng)，并以醫保支付結算價(jià)為基礎，推進(jìn)藥品采購改革，于當年大年初八神速地開(kāi)展了歷時(shí)18天的福建藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購。

聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購藥品掛網(wǎng)價(jià)格為醫療機構采購最高限價(jià)，鼓勵醫療機構在平臺掛網(wǎng)價(jià)格的基礎上，與企業(yè)進(jìn)行帶量談判議價(jià)。同時(shí)，創(chuàng )造性地設置了非競爭性目錄和競爭性目錄，并對聯(lián)合限價(jià)采購陽(yáng)光采購掛網(wǎng)藥品按“四通用”（通用名稱(chēng)、通用劑型、通用規格、通用包裝）編制并按治療性用藥、輔助性用藥及營(yíng)養性用藥區分藥品屬性，通過(guò)三輪談判及競價(jià)，產(chǎn)生4個(gè)價(jià)格（具體產(chǎn)品的最高銷(xiāo)售限價(jià)、醫保支付結算價(jià)、省級掛網(wǎng)價(jià)格、各片區“二次議價(jià)”確標價(jià)格），基本實(shí)現了降價(jià)目標。

2018年——醫療保障局接棒

隨著(zhù)2015年7號文及70號文的推進(jìn)，整體來(lái)看，藥品集采在保障藥品供應、滿(mǎn)足醫療機構臨床需求、促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)水平提升等方面有了明顯進(jìn)步，但仍然存在許多問(wèn)題。此次由醫療保障局接手藥品招標采購，一方面體現了“誰(shuí)付費、誰(shuí)操盤(pán)”，另一方面，也是在現實(shí)醫保資金池的水平下，兼顧不同用藥水平和產(chǎn)業(yè)情況，采取藥品中標價(jià)格與醫保支付標準緊密捆綁的方式，分層次合理補償，實(shí)現相關(guān)利益最大化。

隨著(zhù)各地醫保政策不斷完善，以及伴隨而來(lái)的醫保資金吃緊，醫�？刭M已經(jīng)常態(tài)化。接下來(lái)，在醫療保障局接管藥品招標的背景下，無(wú)論是藥品集中采購方式還是醫保支付方式，還會(huì )有不斷探索與嘗試，尤其是醫保支付方面，預付制的加速推進(jìn)將使醫生的大處方、大治療得到明顯遏制。

任何事物的變化、前進(jìn)與發(fā)展，總是充滿(mǎn)著(zhù)不確定因素。藥品集中采購政策的實(shí)施與推進(jìn)，同樣是一項任重而道遠的艱巨任務(wù)。它有利于優(yōu)化進(jìn)藥渠道，強化市場(chǎng)競爭，促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)結構調整，促使藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)優(yōu)勝劣汰。

無(wú)論如何，原來(lái)的衛計委、發(fā)改委、人社部在藥品價(jià)格上呈現的三足鼎立態(tài)勢已然不再，“二元定價(jià)”從今往后將正式歸一統，新組建的醫療保障局將承擔藥品管理的職責。藥品采購正式步入醫保操盤(pán)新時(shí)代。

結語(yǔ)>>>

六年的藥品集中采購，有成功、有經(jīng)驗、有總結、有遺憾、有淚水、有痛苦，但我們必須清楚，醫藥體制上的一切研究，遲早要面對公眾和決策者，會(huì )轉化為某種輿論和政策需求。也就是說(shuō)，藥價(jià)和藥費接受檢驗。

當前，藥品市場(chǎng)體系正處于不斷完善的過(guò)程，從嚴審批新藥和仿制藥，加快仿制藥一致性評價(jià)，保持藥品質(zhì)量均一性和價(jià)格可比性，藥品價(jià)格信息系統正持續構建完善，一切正朝著(zhù)更加美好的前景發(fā)展。前進(jìn)的道路上不會(huì )一帆風(fēng)順，縱然斷崖千尺、險灘密布、暗流洶涌，縱然沉疴頑疾、良藥苦口，但前進(jìn)的信念堅定，冰封終將融化，只要充分把握好事業(yè)前進(jìn)節奏和韻律，不激不隨，一張一弛，傾聽(tīng)各方聲音，形成凝聚共識，春天，將不再遙遠。