12月14日，國家醫保局發(fā)布2021年DRG付費國家試點(diǎn)專(zhuān)家固定聯(lián)系分組名單，并公布了相關(guān)名單，要求各試點(diǎn)城市加強與專(zhuān)家的溝通聯(lián)系，意味著(zhù)這一重磅政策又有了新的進(jìn)展——在DRG和DIP的推進(jìn)下，未來(lái)醫藥行業(yè)要如何變革呢？

從DRG到DIP

國家醫療保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保局）按照醫保支付制度改革目標要求，先后啟動(dòng)了按疾病診斷相關(guān)分組付費（CHS-DRG，以下簡(jiǎn)稱(chēng)DRG）和按病種分值付費（DIP）試點(diǎn)，形成了相應的試點(diǎn)工作方案、技術(shù)規范、試點(diǎn)城市名單、技術(shù)指導組等組織實(shí)施機制。

作為國內外最知名且更有經(jīng)驗的DRG，在2018年底，國家醫保局成立不久就已經(jīng)正式啟動(dòng)DRG付費準備工作，并于2019年5月公布29個(gè)省30個(gè)國家試點(diǎn)城市名單，明確試點(diǎn)工作按照“頂層設計、模擬測試、實(shí)際付費”的總體部署。

當業(yè)界都以為按病種付費就是DRG模式時(shí)，DIP橫空出世。

2020年10月，國家醫保局頒發(fā)了《區域點(diǎn)數法總額預算和病種分值付費試點(diǎn)工作方案》，試點(diǎn)覆蓋了27個(gè)省71個(gè)城市，要求2021年底前，全部試點(diǎn)地區進(jìn)入實(shí)際付費階段。用1-2年的時(shí)間，將統籌地區醫�？傤~預算與點(diǎn)數法相結合，實(shí)現住院以DIP為主的多元復合支付方式。然而若認真看過(guò)醫保局所發(fā)布的點(diǎn)數法就會(huì )發(fā)現，DIP所覆蓋的疾病領(lǐng)域可不限于住院的病種，門(mén)診和急診的病種都可以全覆蓋，這意味著(zhù)按病種付費覆蓋全病種不是夢(mèng)。

作為中國特有模式的DIP，DIP和DRG有啥異同之處呢？

DRG和DIP的方案孰優(yōu)？

筆者想起“朝三暮四”的成語(yǔ)故事——有個(gè)玩猴子的人拿橡實(shí)喂猴子，他跟猴子說(shuō)，早上給每個(gè)猴子三個(gè)橡子，晚上給四個(gè)，所有的猴子聽(tīng)了都急了；后來(lái)他又說(shuō)，早上給四個(gè)，晚上給三個(gè)，所有的猴子就都高興了（見(jiàn)于《莊子·齊物論》）——即無(wú)論采取哪種方案，實(shí)際上醫保池的費用是固定的，醫院和科室所分到的醫保資源差異并不大。

從所花費的成本和效率來(lái)說(shuō)，DIP作為醫保和醫院醫生談判的一個(gè)折衷方案，DIP的管理成本更低，耗費的時(shí)間更短，效率更高，更有可能在全國推廣。

然而，如果DIP拘泥于過(guò)往的歷史數據，如果臨床指南增加一個(gè)高價(jià)的昂貴藥，如PD-1，那么原有點(diǎn)數會(huì )加上新增的藥品費用對應的點(diǎn)數嗎；非醫保產(chǎn)品如何算點(diǎn)數占比；對于分級診療來(lái)說(shuō)，過(guò)往的慢性病的分值過(guò)多的在三級醫院，如果慢性病的住院治療是放在二級醫院和社區醫院，這部分的分值將如何轉移？

無(wú)論是DRG還是DIP，短期來(lái)看，非常有可能三級醫院的分值較高很有可能用不完，但是二級醫院和社區醫院面臨分值較低但是由于患者數較多不夠用的情況。

對于企業(yè)的影響

歷史數據可以給醫保局一個(gè)平均藥物和器械耗材在整個(gè)疾病費用的比例占比，如果醫保局拿這個(gè)均值作為標桿，就會(huì )逼使醫院采取價(jià)格更便宜的藥品/器械作為替代。仿制藥和器械的國產(chǎn)替代在短期內依然有市場(chǎng)，但是一旦進(jìn)入集中采購的目錄，則利潤會(huì )大幅度下降。

對于藥企來(lái)說(shuō)，DRG的模式的應對方式就是進(jìn)入臨床路徑，成為標準治療的內容，因此臨床獲益風(fēng)險比是關(guān)鍵。進(jìn)入臨床路徑后，醫生在目錄中挑選產(chǎn)品，這時(shí)候更多的是治療價(jià)值/客情/行政考核（包括優(yōu)先使用集中采購中標的產(chǎn)品）等的綜合考慮下所作出的處方。在客情的基礎上有臨床獲益風(fēng)險比的相關(guān)數據，可謂是錦上添花。

對于DIP模式，更注重的是藥物經(jīng)濟學(xué)。點(diǎn)數法最終都可以折算出來(lái)1點(diǎn)對應多少錢(qián)。拘泥于歷史數據，也就意味著(zhù)某個(gè)疾病對應的錢(qián)不得高于歷史數據。那么新療法花了那么多臨床研究費用還要和舊療法同等價(jià)值，基本上新療法就沒(méi)有利潤空間。對于新進(jìn)入的競爭者來(lái)說(shuō)，要讓醫保局提點(diǎn)數是非常難的。

這意味著(zhù)如果原有療法經(jīng)濟學(xué)和療效已經(jīng)足夠好了的領(lǐng)域，國內的立項基本可以不考慮了，特別是集中采購的同適應癥同靶點(diǎn)已經(jīng)到達地板價(jià)的產(chǎn)品。

臨床未解決的需求將會(huì )成為新藥/器械研發(fā)的重點(diǎn)領(lǐng)域，這些領(lǐng)域可以從國家重點(diǎn)扶持的方向尋找，如嚴重惡性腫瘤、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、嚴重慢性腎臟病等。

市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)部門(mén)的學(xué)術(shù)推廣的思路可能也要面臨改變，過(guò)往的產(chǎn)品推廣更偏向“黃婆賣(mài)瓜，自賣(mài)自夸”的模式，但是未來(lái)學(xué)術(shù)代表要和處方醫生、專(zhuān)家算賬，在他們面前推導為什么自己所推廣的產(chǎn)品在整個(gè)療法中性?xún)r(jià)比更高，更值得進(jìn)入治療方案。學(xué)術(shù)推廣人員每一個(gè)都會(huì )是醫�；�金費用計算的專(zhuān)家。

DRG和DIP模式對于無(wú)臨床證據的產(chǎn)品會(huì )是一大殺招，預計中藥和一些療效并不明確的西藥會(huì )啟動(dòng)真實(shí)世界研究去做補救。然而，做了相關(guān)研究甚至過(guò)往的4期臨床研究之后，如何有公信力讓醫生認可又成了一大難關(guān)，例如做了中藥大品種的相關(guān)研究之后，暫時(shí)沒(méi)有配套政策在臨床路徑或者醫院西藥和中藥臨床合用時(shí)推薦優(yōu)先選擇中藥大品種。中成藥如何進(jìn)入臨床路徑，或者說(shuō)中藥做了什么的研究才會(huì )被醫生和醫療機構認可并放進(jìn)臨床路徑目錄，暫時(shí)仍未有明確的成功案例。

2020年12月11日所發(fā)布的專(zhuān)家組名單，基本都沒(méi)有中藥的專(zhuān)家主要是醫學(xué)專(zhuān)家，雖然現階段主要還是對疾病進(jìn)行分組的點(diǎn)數法，然而回到藥品制造業(yè)，中藥的治療地位如何在點(diǎn)數法中獲得保證，未來(lái)前景非常不明朗。