千呼萬(wàn)喚始出來(lái)的國家版合理用藥目錄（第一批）終于在7月1日發(fā)布了，文件明確說(shuō)明，這個(gè)目錄也是為了貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強三級公立醫院績(jì)效考核工作意見(jiàn)》中很重要的一個(gè)指標——輔助用藥占比的考核，同時(shí)明確了重點(diǎn)監控目錄內藥品的臨床應用規則。

有涉及此次國家版重點(diǎn)監控產(chǎn)品的企業(yè)負責人詢(xún)問(wèn)筆者：“我們的產(chǎn)品還有可能進(jìn)入DRGs標準處置程序嗎？”回答這個(gè)問(wèn)題，得先解釋何謂DRGs標準處置程序。

成本管控為王

6月5日，國家醫保局聯(lián)合4部門(mén)公布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)城市名單的通知》，提出各試點(diǎn)城市及所在省份要按照“頂層設計、模擬測試、實(shí)際付費”三步走的總思路確保任務(wù)完成，并規定“2020年為模擬運行期，2021年為啟動(dòng)實(shí)際付費期”的改革時(shí)間。

DRGs不神秘，就是從目前按項目后付費向按照病種組打包預付費轉型，提高醫保資金的使用效率，將對醫院目前的運營(yíng)管理機制和體制帶來(lái)重大影響和沖擊，預示著(zhù)“成本管控為王”時(shí)代到來(lái)，倒逼醫院必須加強精細化病種成本核算。

針對病種組，醫保部門(mén)確定了購買(mǎi)支付價(jià)格，直接影響醫院的成本補償水平、醫院收入和患者的醫療費用負擔水平，所以醫院需要更加關(guān)注病種成本核算。過(guò)去，由于醫療服務(wù)收費定價(jià)不合理，勞動(dòng)價(jià)值不能得到體現，主要靠以藥補醫、以器材補醫、以檢查補醫，導致病種成本嚴重不實(shí)，病種成本核算結果出現重大偏失�；�于病種實(shí)際成本的不合理性，醫院需要自我評價(jià)，到底病種成本是多少？

有臨床路徑的，按照臨床路徑規范，借助病種實(shí)際成本核算的資料，進(jìn)行標準病種成本測算；沒(méi)有臨床路徑的，按照作業(yè)流程專(zhuān)家評議確定，醫院內部達成“共識”，形成該醫院專(zhuān)屬的DRGs病種標準處置程序，要求全體醫護技人員按照病種的標準處理程序來(lái)執行。標準處置程序的內容不僅有如何用藥，還包括檢查與檢驗項目、治療項目、活動(dòng)與安全、營(yíng)養與飲食、排泄、心理與社會(huì )、健康教育、出院計劃、護理問(wèn)題等，并且細化到住院的每一天。

評價(jià)醫院績(jì)效

DRGs不僅是醫保的支付方式，更是一個(gè)非常好的醫療管理和醫院績(jì)效評價(jià)工具，為醫院提供了新的考量維度和標準，醫院會(huì )從如下五個(gè)層面來(lái)進(jìn)行評價(jià)和排名：

第一個(gè)層面：醫院的區域排名。小可以在本地區，中可以在本省，大可以在全國。依據這個(gè)標準對醫院在這個(gè)區域的臨床狀態(tài)進(jìn)行排名。

第二個(gè)層面：醫院內每位員工都應有成就感。如果醫院發(fā)展得好，為廣大人民群眾治療大量疑難雜癥的同時(shí)，大家的生活質(zhì)量、經(jīng)濟水平也得到了提升，就會(huì )有自豪感。醫療改革力度這么大，醫院如何通過(guò)改革提升服務(wù)質(zhì)量？方法就是提升解決疑難病癥的能力。

第三個(gè)層面：醫院是兩級管理，學(xué)科強，醫院則強。比如一支部隊下有10個(gè)連隊，其中有8個(gè)連隊都是尖刀連，這個(gè)連隊一定會(huì )打勝仗。我們排名是二級學(xué)科，如果醫院的二級學(xué)科強，這家醫院一定會(huì )強，影響力一定會(huì )提高。

第四個(gè)層面：科室強不強。醫院的基本單位是治療組，治療組強，科室就強，可以在這些層面進(jìn)行考核、評價(jià)、同比和環(huán)比。

第五個(gè)層面：實(shí)施同行評價(jià)。在保障安全的前提下，合理科學(xué)使用好檢查、治療、藥品和耗材，在不同專(zhuān)科和不同治療組進(jìn)行評價(jià)，找到最佳的治療方式。從另一個(gè)角度出發(fā)，也可以制定一個(gè)相應的臨床估計，同時(shí)進(jìn)行績(jì)效評價(jià)和知識考核。主治醫生、副主任、主任醫師除了寫(xiě)文章，更重要的是看好病，醫院的考核指標可以用DRG 組數（疾病的種類(lèi)）、CMI（難度）、RW值（服務(wù)量）、費用效率指數和服務(wù)效率指數（工作的效率）、低風(fēng)險死亡率（醫療質(zhì)量）等，從多個(gè)層面衡量臨床醫生的綜合能力。

基于DRGs的績(jì)效評價(jià)和排名，從第一層面開(kāi)始，到最后落地的第五層面臨床醫生層面的考核，醫院迫切需要一個(gè)完整的DRGs病種標準處置程序作為總的指導原則。

改變臨床醫療行為

醫院推行DRGs體系下的績(jì)效考核方案，將改變臨床醫生的醫療行為。

李立醫生所在醫院的績(jì)效管理，曾遭到許多醫院院長(cháng)和專(zhuān)家的詬病，以?huà)焯栙M和手術(shù)費提成為主的績(jì)效改革方式，被認為有導致過(guò)度醫療的嫌疑。國家相關(guān)部門(mén)也出臺過(guò)“不得將醫生收入和工作量掛鉤”的規定，但這一規定卻因導向大鍋飯的結果，更遭質(zhì)疑。

今年6月，北京市在3700多家醫院參與的醫耗聯(lián)動(dòng)、取消醫用耗材加成的同時(shí)，一次性提高6621種醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格，改革的大方向很明確：砍掉耗材加成，將醫生的勞動(dòng)價(jià)值以提高服務(wù)項目的方式呈現。

今年4月，李立所在醫院引進(jìn)DRGs績(jì)效考核體系。以往，醫生開(kāi)醫囑時(shí)，不會(huì )從固定的臨床路徑中選用藥品，醫生的用藥決策有時(shí)會(huì )受到藥企相關(guān)推廣方式的影響。但在DRGs診療過(guò)程中，醫院給每一個(gè)DRGs病種規定了標準處理程序，每個(gè)疾病的治療階段開(kāi)哪些檢查，用哪些藥，都已經(jīng)打包規定好。如果醫生從DRGs標準處置程序中選擇藥品，藥品有10%是從設計好的臨床路徑里導入，醫療組會(huì )有5000元獎勵，平均每個(gè)人約1000元左右。這對醫生來(lái)說(shuō)，也是一種激勵。

由此可見(jiàn)，DRGs病種標準處置程序涵蓋了臨床路徑的內容，但比臨床路徑更豐富、更具體，同時(shí)每家醫院由于診療、檢查檢驗、藥品目錄不同，標準處置程序的內容也不同。

大數據加速DRGs落地

6月27日，國家醫保局印發(fā)了《醫療保障標準化工作指導意見(jiàn)》的通知，這項工作將會(huì )加速DRGs的全國落地，為重點(diǎn)監控目錄產(chǎn)品政策真正落地提供信息和大數據支撐。文件要求，到2020年，在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上，逐步實(shí)現疾病診斷和手術(shù)操作等15項信息業(yè)務(wù)編碼標準的落地使用。四項標準化信息中就包括藥品編碼規則標準化，從全國層面實(shí)現醫保藥品使用的可追溯（20個(gè)重點(diǎn)監控產(chǎn)品都是醫保產(chǎn)品），確保重點(diǎn)監控產(chǎn)品數據的準確性。

從編碼規則可以看出，醫保部門(mén)通過(guò)藥品大數據分析，可以實(shí)現多重目的：1.了解藥品使用結構。2.便于推行藥品“兩票制”，實(shí)現藥企可追溯管理。3.實(shí)現藥品價(jià)格分析。4.與疾病診斷對接，評估用藥合理性。5.通過(guò)大數據匯集，分析確定病種的成本，測算合理病種成本中的“藥占比”，為醫保支付藥品費用提供參考依據。6.便于對醫院用藥合理性進(jìn)行精準分析。大數據技術(shù)的前提是標準化，醫保藥品編碼和規則統一，大數據分析可讓醫保局掌握更多主動(dòng)權，對醫院用藥習慣和行為帶來(lái)重大影響和沖擊。

眾所周知，醫院超過(guò)70%的收入來(lái)自醫保，付費方有絕對話(huà)語(yǔ)權，國家衛健委的重點(diǎn)監控目前能否有效落實(shí)下去，醫院是否有持續的內在源動(dòng)力執行下去，還要看醫保支付方式的變化，DRGs下的標準處置程序建立對醫藥企業(yè)產(chǎn)品的影響更甚，因為這是醫院健康發(fā)展的源動(dòng)力。

那么，國家重點(diǎn)監控目錄品種能否進(jìn)入DRGs標準處置程序？筆者的預判是，從全國約1萬(wàn)家二級以上醫院的層面來(lái)看（各家醫院DRGs標準處置程序各不相同），從DRGs標準處置程序的最終目標來(lái)看（實(shí)現最優(yōu)性?xún)r(jià)比，實(shí)現整體病種收益），從衛健委和醫保局的角色定位和權限范圍來(lái)看（最終的決定權是付費方），當然還是有機會(huì )，但需要更加系統的推廣和運作，需要像院長(cháng)一樣思考，做更多非臨床服務(wù)。