國家醫保局首批試點(diǎn)的4+7藥品集中帶量采購已經(jīng)在11個(gè)城市全面進(jìn)入實(shí)施階段。輿論上，這一讓全行業(yè)陷入焦慮的政策持續發(fā)酵，“4+7”走向何方、第二輪采購何時(shí)進(jìn)行、會(huì )否降價(jià)更為猛烈等林林總總的觀(guān)點(diǎn)見(jiàn)諸網(wǎng)上。筆者以為，這個(gè)階段對“4+7”的理智性、邏輯性思考和判斷還太少，多是“聽(tīng)風(fēng)就是雨”的主觀(guān)臆測。

摸政策脈絡(luò )，探未來(lái)航向

業(yè)界清晰地看到，自去年機構改革以來(lái)，新成立的醫保、衛健、藥監等部門(mén)展現出嶄新的工作風(fēng)貌，政策出臺更加務(wù)實(shí)、有效、可操作。如“4+7”帶量采購試點(diǎn)實(shí)現了88%的進(jìn)口替代、96%的最高價(jià)格降幅，低于同類(lèi)產(chǎn)品國際供貨價(jià)格的25%，效果明顯。過(guò)去20年來(lái)，藥品集中采購探索中沒(méi)有解決的“專(zhuān)利懸崖”問(wèn)題，此次終于利劍出鞘，不能不說(shuō)是“4+7”的巨大成績(jì)，應受到有識之士的點(diǎn)贊。今年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》（下稱(chēng)2號文） ，更是引領(lǐng)我國藥品集中采購進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展階段。

2號文指出，“按照國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的總體思路，在總結評估試點(diǎn)工作的基礎上，逐步擴大集中采購的覆蓋范圍，引導社會(huì )形成長(cháng)期穩定預期”�？梢�(jiàn)，此次政策規制與之前集中采購制度的最大不同在于國家組織，意味著(zhù)新一輪藥品集中采購“管理升級、要求更高、規模更大、標準更統一、約束性更強”。從近期各地試點(diǎn)落地的執行情況看，基本運行平穩，社會(huì )反響較好，雖然“27.31%的采購完成率”不能完全反映出臨床中選產(chǎn)品的替代效果，但中選產(chǎn)品低價(jià)格的引導作用已充分顯現。近期媒體報道的“試點(diǎn)地區醫療機構與零售藥店存在巨大價(jià)格差異，患者蜂擁到醫院買(mǎi)藥”的現象正說(shuō)明了這一效果。

此外，2019年4月召開(kāi)的國務(wù)院常務(wù)會(huì )議強調，要進(jìn)一步推進(jìn)國家藥品集中采購試點(diǎn)、完善集中采購制度，認真總結試點(diǎn)經(jīng)驗，及時(shí)全面推開(kāi)；隨后幾天，在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì )上，醫療保障局副局長(cháng)陳金甫表示將繼續抓好試點(diǎn)工作的組織實(shí)施，及時(shí)啟動(dòng)試點(diǎn)的評估、總結，指導完善試點(diǎn)政策；根據試點(diǎn)評估結果，完善集中招標采購的政策和制度，研究部署擴大試點(diǎn)工作�？梢�(jiàn)，“完善政策、擴大試點(diǎn)、全面推開(kāi)”成為現階段國家帶量采購的主要目標。

預判未來(lái)，將延續“國家擬定基本政策、范圍和要求，組織試點(diǎn)地區形成聯(lián)盟，以聯(lián)盟地區公立醫療機構為集中采購主體，跨區域聯(lián)盟集中帶量采購”的思路，操作細節上有可能進(jìn)行部分調整；第二、三批帶量采購的進(jìn)行不是懸念，只是早晚的事，“4+7”也極有可能進(jìn)化為“4+N”的方式，范圍進(jìn)一步擴大。

掃存在問(wèn)題，理六大關(guān)系

從政策觀(guān)察的角度看，近20年來(lái)藥品集中采購突出存在一些“怪現象”，比如標的總是摸不清、評標過(guò)程難透明、中標產(chǎn)品不使用、招標成為降價(jià)格、醫療費用持續升、藥品限價(jià)少依據、專(zhuān)家評議偏主觀(guān)、醫院二次砍價(jià)格、國企外企兩重天等，這些問(wèn)題是否可以有效克服，是未來(lái)“4+7”最重要的關(guān)注點(diǎn)。從此次試點(diǎn)效果看，上述問(wèn)題得到了很大改善（如公開(kāi)采購數量、量?jì)r(jià)掛鉤、企業(yè)自主報價(jià)、保證用量、明確履約合同、提前支付貨款、不允許二次議價(jià)、國產(chǎn)替代明顯等），當然，還有一些問(wèn)題待進(jìn)一步研究。

1.集中采購與醫保支付的關(guān)系。實(shí)踐證明，醫保支付價(jià)格才是藥品市場(chǎng)和臨床使用的真引導。隨著(zhù)醫保改革的進(jìn)一步推進(jìn)，未來(lái)醫保支付價(jià)格的影響將更大。集中采購會(huì )逐漸轉化為價(jià)格的發(fā)現機制，功能的轉化帶來(lái)形式的變化，醫保和集中采購如何定位，二者之間如何科學(xué)銜接和相互促進(jìn)，將考驗政策制定者的智慧。

2.單一貨源中選與獨家配送的問(wèn)題�！�4+7”試點(diǎn)中，以量換價(jià)，獨家中選，享受11城市60%～70%的市場(chǎng)，對降低價(jià)格起到了巨大指引，收效明顯。同時(shí)也暴露出一些問(wèn)題，主要體現在一家產(chǎn)品可否真正滿(mǎn)足更大范圍的藥品供應，而不是廠(chǎng)家承諾的理論上可以滿(mǎn)足？是否有斷供風(fēng)險，一旦中選產(chǎn)品斷供，后補廠(chǎng)家能否有能力及時(shí)自覺(jué)地補位？長(cháng)期獨家享受產(chǎn)品和配送市場(chǎng)，缺少競爭，會(huì )否形成新的壟斷，日后價(jià)格不降反升……這些問(wèn)題都需思索。

過(guò)去的實(shí)踐常常讓業(yè)界感受到“灰犀�！钡恼鎸�(shí)存在，一些擔憂(yōu)已被屢次證明一定會(huì )出現。未來(lái)的政策發(fā)展中，一定會(huì )審慎應對這些問(wèn)題。

3.一次性和長(cháng)效機制的問(wèn)題。審視發(fā)達國家和地區的藥品采購機制，多為市場(chǎng)機制形成交易價(jià)格、價(jià)格動(dòng)態(tài)調整，醫保支付機制作為引導、采購主體有充分的降價(jià)動(dòng)力和意愿、強大的信息管理系統支撐等，這種機制是長(cháng)效的，既可保障醫�；�金安全，也能滿(mǎn)足臨床所需。如果以此對標研究，我們會(huì )發(fā)現“4+7”帶量采購在目標、方法、手段、時(shí)效等方面還略顯粗糙，應從系統性、科學(xué)性、穩定性、長(cháng)期性等方面著(zhù)手改善。

4.中選產(chǎn)品價(jià)格如何做到區域平衡�！�4+7”進(jìn)入實(shí)施階段后，暴露的最大問(wèn)題是區域價(jià)格不平衡，甚至出現相差20余倍的現象發(fā)生。集中采購政策本來(lái)就是兼顧百姓利益而制定的，針對此，部分地方采用價(jià)格聯(lián)動(dòng)的方法，不過(guò)是揚湯沸止。只有從機制上改變，才是加速“4+N”的最大驅動(dòng)力。

5.持續重視短缺藥品。市場(chǎng)本質(zhì)上都是趨利的，不能一提到趨利就認為不對，而政策的作用就是做好引導，好的政策可以激發(fā)行業(yè)活力，向著(zhù)健康方向發(fā)展。筆者留意到，近期部分地區又出現了藥品短缺現象，并且各省都采取了不同的措施和方法，分析藥品短缺的原因，可謂多種多樣，但有一條最為關(guān)鍵，如果生產(chǎn)的藥品無(wú)利可圖，必然短缺�！�4+7”實(shí)施中，政策制定層面對此需要有更多考量。

6.如何保持企業(yè)參與一致性評價(jià)的積極性。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2016〕8號）時(shí)已明確，鼓勵優(yōu)秀企業(yè)率先完成一致性評價(jià)，獲取市場(chǎng)先機和政策紅利，實(shí)現進(jìn)口替代。生產(chǎn)企業(yè)受到巨大鼓舞，各級政府為支持當地醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，也出臺了通過(guò)一致性評價(jià)產(chǎn)品給予政府資金和政策支持的系列措施，不少企業(yè)期望通過(guò)一致性評價(jià)后，實(shí)現產(chǎn)品和原研一樣的價(jià)格，獲取更多利潤�！�4+7”后，一些企業(yè)的過(guò)評積極性受到影響。筆者以為，認識問(wèn)題的角度決定了企業(yè)人的心態(tài)，企業(yè)發(fā)展的積極性需要政策引導，政府也一定會(huì )給優(yōu)秀的企業(yè)提供更多的舞臺和空間，但是，企業(yè)自我的內在驅動(dòng)力才是積極性的基礎。正如谷歌高層所言：“如果有一艘飛船，不要問(wèn)座位號是什么，先上去再說(shuō)�！币恢滦栽u價(jià)這個(gè)階段之于醫藥企業(yè)而言，就是這樣一艘飛船。