曾經(jīng)“高高在上”的易瑞沙（吉非替尼片）再次迎來(lái)巨幅降價(jià)——從今年4月1日起，在“4+7”帶量采購試點(diǎn)城市廣州，易瑞沙（250mg*10片）每盒價(jià)格已降至547元，降價(jià)幅度達76%。易瑞沙是阿斯利康的原研藥。作為治療既往接受過(guò)化療的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌的靶向藥，該藥在2016年專(zhuān)利到期，但當時(shí)每盒售價(jià)仍然高達5500元。靶向藥關(guān)系萬(wàn)千腫瘤患者的生存。近年，在國家醫保談判、“4+7”帶量采購，特別是國內仿制藥的壓力下，易瑞沙等靶向藥價(jià)格多次“跳水”，其背后的促成因素及未來(lái)走向備受關(guān)注。

降價(jià)奇跡

2016年8月，山東的陳先生還在為父親找藥而犯難：“易瑞沙太貴，每盒要5500元，每月約17000元，家里根本吃不起。印度產(chǎn)的仿制藥代購價(jià)每盒只要1500元，但代購不是很可靠，有時(shí)候沒(méi)貨，有時(shí)候坐地起價(jià)，更讓人擔心的是藥品質(zhì)量，萬(wàn)一是假藥可怎么辦？”

2016年底，易瑞沙進(jìn)入國家醫保談判，價(jià)格降為2358元/盒，肺癌患者每月的用藥費用因此降到約7000元，再經(jīng)過(guò)醫保報銷(xiāo)，醫�；颊咂骄�每月僅需支付3000元左右。這讓陳先生大大松了一口氣。

易瑞沙此次直降至547元，與周邊國家和地區相比還要低25%以上，令業(yè)內人士也感到吃驚，被認為是“專(zhuān)利懸崖（專(zhuān)利保護到期后，企業(yè)依靠專(zhuān)利保護獲得的銷(xiāo)售額和利潤就會(huì )一落千丈）效應顯現”。

易瑞沙等靶向藥在為腫瘤患者爭取時(shí)間方面效果明顯。據《瞭望》新聞周刊記者了解，晚期肺癌患者以往只能依賴(lài)單純的化療，中位生存期僅8～10個(gè)月。一代EGFR-TKI靶向藥（易瑞沙等）上市后，敏感突變人群的生存期突破2年，一舉打破化療瓶頸。近年，隨著(zhù)新一代小分子靶向藥、抗血管靶向藥及PD-1免疫療法等的涌現，約有50%的晚期肺癌患者生存期可達到3～4年。

安徽省第二人民醫院腫瘤科醫生洪喬軍感慨：“十幾年前，晚期癌癥患者當年來(lái)就診，很可能第二年就不在了。靶向藥物的出現，特別是進(jìn)醫保、降價(jià)等利好，為腫瘤患者爭取了生存時(shí)間。更多晚期癌癥患者生存年限越來(lái)越長(cháng)，不少患者實(shí)現了帶癌生存，有些癌癥甚至像高血壓、糖尿病一樣成為了慢性病�！�

以量換價(jià)

國家醫保談判是推倒靶向藥降價(jià)的第一張多米諾骨牌。

隨著(zhù)我國癌癥發(fā)病率逐年上升，治療手段除傳統的手術(shù)、放療、化療等之外，靶向治療也日益活躍。靶向治療是在細胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)設計相應的治療藥物，該藥物會(huì )使腫瘤細胞特異性死亡，而不會(huì )波及腫瘤周?chē)�的正常組織細胞。

靶向藥物通常比較昂貴，一般家庭難以承受。面對廣大患者的呼聲，作為國人看病就醫的“糧倉”，國家醫保部門(mén)對部分靶向藥展開(kāi)了準入談判。

據了解，醫保目錄納入靶向藥的策略主要是“以量換價(jià)”——進(jìn)入醫保目錄后的靶向藥用量勢必激增，以此換取藥企的大幅降價(jià)。

中國巨大的市場(chǎng)讓靶向藥生產(chǎn)企業(yè)看到了“薄利多銷(xiāo)”的“錢(qián)”景。

以治療乳腺癌的進(jìn)口靶向藥赫賽汀為例，在進(jìn)入醫保目錄前，其單支售價(jià)高達2萬(wàn)多元，進(jìn)入醫保目錄后，其每支售價(jià)降至7600元，降幅近7成。赫賽汀降幅雖大，但臨床用量劇增，赫賽汀的生產(chǎn)廠(chǎng)商羅氏公司在中國的銷(xiāo)售總額因此增加，其增加的銷(xiāo)量甚至超出企業(yè)預期以及供應能力——全國多地出現缺貨，甚至影響到其他國家的赫賽汀供應。

據國家醫保局數據，截至2018年12月底，17種國家談判抗癌藥自執行新的談判價(jià)格以來(lái)，在全國的醫療機構和藥店的總采購量約184萬(wàn)粒/片/支，采購總金額達5.62億元，與談判前的價(jià)格相比節省費用9.18億元，累計報銷(xiāo)人次4.46萬(wàn)，報銷(xiāo)金額2.56億元。

有了赫賽汀等首批進(jìn)入醫保目錄的靶向藥“以量換價(jià)”的成功先例，更多高價(jià)靶向藥紛紛謀求進(jìn)入醫保目錄。

張曉東就曾因靶向藥進(jìn)醫保之事被各大公司“輪番轟炸”。

張曉東是北京大學(xué)腫瘤醫院消化道腫瘤內科主任醫師。她告訴記者，2018年她收到了多家跨國藥企發(fā)來(lái)的請求信息，希望她能在參加醫保目錄準入談判遴選工作時(shí)勾選自家的靶向藥。

另有多位腫瘤臨床專(zhuān)家表示他們也都接到類(lèi)似請托，如有跨國藥企的醫藥代表邀請他們參加學(xué)術(shù)推廣會(huì )議。

與此同時(shí)，也有業(yè)內人士指出，醫�！耙粤繐Q價(jià)”的策略雖大幅降低了靶向藥價(jià)格，但對藥企而言，其利益讓渡仍有空間。

仍以赫賽汀為例，該藥原先售價(jià)雖貴，但藥企通常采取“慈善贈藥”的銷(xiāo)售策略。通常而言，患者提交相關(guān)證明即可獲得買(mǎi)6贈8的優(yōu)惠，這樣其單支售價(jià)約為8500元。進(jìn)入醫保目錄后，赫賽汀降價(jià)至7600元，與“慈善贈藥”相比每支僅優(yōu)惠900元左右。

理性看待

一面是患者將更多靶向藥納入醫保的呼聲和藥企的積極公關(guān)，一面是醫�；�金有限的“盤(pán)子”——靶向藥進(jìn)入醫保的博弈仍在繼續。

業(yè)內人士提醒，在將靶向藥納入基本醫保的過(guò)程中，要更加充分地考慮醫保盤(pán)子擴容與藥品優(yōu)選。

我國腫瘤患者基數較大，如多種靶向藥引進(jìn)醫保，醫保補償有可能大幅增加，就要考慮醫�；�金運轉安全。

張曉東等臨床專(zhuān)家稱(chēng)，如靶向藥進(jìn)醫保后能像赫賽汀一樣大幅降價(jià)，每位患者的總療程費用（一般是一年）預估在10萬(wàn)元以上，其中，醫保報銷(xiāo)至少需要7萬(wàn)元。這個(gè)報銷(xiāo)費用是普通放化療患者的4倍左右。

根據安徽某縣農合統計，2017年該縣1713名在保腫瘤患者，人均醫藥費支出4.16萬(wàn)元（不包括門(mén)診及手術(shù)），醫保報銷(xiāo)2.7萬(wàn)元，總報銷(xiāo)4600萬(wàn)元左右。而該縣全年醫�；�金總額在8億元左右。

這意味著(zhù)，如果按照前述專(zhuān)家對靶向藥和普通放化療報銷(xiāo)費用的測算，在腫瘤患者使用靶向藥后，醫保資金就要多支出約1.4億元。

此種情況下，有專(zhuān)家呼吁建立科學(xué)的衛生經(jīng)濟學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)體系，對藥品進(jìn)醫保進(jìn)行評估，提高參保藥物性?xún)r(jià)比。

張曉東表示：“可以考慮將一些廣譜化療藥納入醫保。例如，草酸鉑是我國指南和國際指南中胃癌化療的一線(xiàn)標準用藥，食管鱗癌在醫保目錄中尚無(wú)化療藥可用，未來(lái)可以將其納入醫保。資金壓力小，受益人群廣�！�

有專(zhuān)家認為，高價(jià)靶向藥進(jìn)入醫保后，可為靶向藥專(zhuān)門(mén)設計階梯式醫保報銷(xiāo)比例。我國基本醫保中的城鎮居民醫保和新農合都是定額籌資，因此在分配上應當盡量公平。自付能力強的腫瘤患者愿意選擇昂貴的靶向藥無(wú)可厚非，但在當前報銷(xiāo)比例一致的情況下，使用靶向藥的患者意味著(zhù)獲得了更多的醫保補償金額。如果提高常規放化療藥物報銷(xiāo)比例，降低靶向藥等昂貴藥物的報銷(xiāo)比例，利用報銷(xiāo)比例的差異引導患者使用常規放化療藥物，一則有利于避免過(guò)度醫療，二則有利于保障經(jīng)濟條件較差的多數患者。

對靶向藥等高端藥物和療法確有需要者，專(zhuān)家建議可通過(guò)構建商業(yè)醫保和慈善支持等多種方式進(jìn)一步減輕患者負擔。

做大國產(chǎn)替代藥

促成進(jìn)口靶向藥價(jià)格“跳水”的，還有中國制藥業(yè)的發(fā)力。

2011年6月，浙江貝達藥業(yè)拿到凱美納（鹽酸�？颂婺幔┑男滤幾C書(shū)。凱美納是一款臨床療效及副作用與進(jìn)口的易瑞沙相似，價(jià)格卻更有優(yōu)勢的國產(chǎn)原研藥——服用凱美納的每月藥費，只有易瑞沙（未進(jìn)醫保前）的約2/3。

易瑞沙的“對手”還有國產(chǎn)仿制藥。2016年底，齊魯制藥首仿的吉非替尼（商品名伊瑞可）上市。盡管伊瑞可與“4+7”帶量采購失之交臂，但在易瑞沙入選“4+7”帶量采購數天之后，齊魯制藥即主動(dòng)申請，將伊瑞可（規格：0.25g*10片）由1585元/盒調整為498元/盒，調整后的掛網(wǎng)價(jià)比易瑞沙的中標價(jià)低49元，降幅約69%。

國產(chǎn)藥物群雄環(huán)伺，成就了易瑞沙的降價(jià)“奇跡”。專(zhuān)家表示，要想讓老百姓用得起高端藥，根本的解決辦法還要靠自主創(chuàng )新，靠國內藥企加強生產(chǎn)研發(fā)。換言之，進(jìn)口靶向藥降價(jià)的根本之策是國產(chǎn)替代藥物強起來(lái)，在質(zhì)量和療效上能夠真正對標，甚至超越進(jìn)口靶向藥。