“藥占比”政策實(shí)施四年后，藥占比達到目標，醫藥費卻上升。

日前，《中國衛生健康統計年鑒2019》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《年鑒2019》）出版發(fā)行，和往年類(lèi)似，其中統計了數十個(gè)（注：之前為30個(gè)，2019年統計的2018年數據為29個(gè)）病種的醫藥費情況，通過(guò)分析發(fā)現，這幾年嚴控藥占比政策的實(shí)施，確實(shí)有些病種大幅度降低了“藥占比”，但是反觀(guān)總體醫藥費用，大多是上升的。

▍29個(gè)病種，藥占比和藥費實(shí)現普降

藥占比降幅最大的是肺惡性腫瘤，由2014年的43.05%下降至2018年的23.67%，四年累計降幅達到19.38%。此外，還有病毒性肝炎四年累計降幅也大量16.60%，其余大多疾病藥占比四年累計降幅均超過(guò)10%。藥占比四年累計降幅在5%以?xún)鹊膬H有老年性白內障，而白內障本身藥占比一直較低，但是也由2014年的7.65%下降至2018年的4.68%。

注：根據衛計委/衛健委統計年鑒數據總結分析，供參考。

如果說(shuō)所統計的病種只有29個(gè)可能代表性相對較弱，我們也可以看看《年鑒2019》所統計的全國人均門(mén)診、住院病人次均藥費占比變化趨勢：門(mén)診病人次均藥費占比由2014年的48.3%下降至2018年的40.9%，累計下降幅度接近8%；住院病人次均藥費占比由2014年的38.3%下降至28.2%，累計下降幅度超過(guò)10%�？梢�(jiàn)，控制藥占比總體而言實(shí)現了藥費比例的下降。

這29個(gè)病種中，除剖宮產(chǎn)年均藥費在2014-2018年期間略有上升外，絕大多數病種的藥費也有不同程度的下降。其中，腰椎間盤(pán)突出癥和心肌梗塞冠狀動(dòng)脈搭橋藥費累計降幅在30%以上，其余大多也在20%以上。

看上去，數據“挺美”的。

▍藥占比普降的背后，醫藥整體花費普升

透過(guò)醫藥費用絕對額來(lái)看，在藥占比看上去“很美”的背后，29個(gè)病種的醫藥費用卻普遍在上升。

其中，前述提到的藥占比下降幅度最大的肺惡性腫瘤醫藥費年均漲幅最大，達到13.2%。不可否認，這一定程度與這兩年國家關(guān)于肺癌治療的新藥不斷上市在一定程度推高藥費之外，藥費之外的其他費用增速迅猛，在藥占比大幅下降的情況下帶來(lái)醫藥費用的大幅度上升。此外還有急性闌尾炎、子宮平滑肌瘤和剖宮產(chǎn)四個(gè)病種的醫藥費年均漲幅在7%以上。

▍嚴控藥占比，為何降不了藥費？

藥占比只是一個(gè)比例，要達到降低藥占比的目的，無(wú)非是減分子（藥費）和加分母（醫藥費）兩種途徑。但是，從目前實(shí)際情況來(lái)看，通過(guò)增加藥費之外的費用來(lái)加分母的手段更多，因此降低了藥占比卻降不了醫藥費。

通過(guò)公開(kāi)資料發(fā)現，從藥占比考核實(shí)施以來(lái)，越來(lái)越多的公立醫院通過(guò)各種方法來(lái)規避藥占比的控費目標，這包括提升檢查費用、提升掛號費用等做大分母、將部分處方導流到院外等方法。

在醫藥費變化趨勢方面，還是以《年鑒2019》所統計的全國人均門(mén)診、住院病人人次均醫藥費變化趨勢來(lái)看，門(mén)診病人人次均醫藥費由2014年的220元上升至2018年的274.1元，累計增幅達到24.6%；住院病人人次均醫藥費由7832.4元上升至2014年的9291.9元，累計增幅達18.6%�？梢�(jiàn)藥占比下降背后的主要原因是分母變大，除藥品之外其他費用上漲導致。

藥占比下降的部分有一半由衛生材料收入的占比增長(cháng)來(lái)消化了，大多數疾病的檢查、住院服務(wù)和補助的微升同時(shí)也消化了另一半。

從2014-2018年檢查費占比變化、治療費占比變化、手術(shù)費占比變化和衛生材料費占比變化來(lái)看，大部分出現上升。

29個(gè)病種中，檢查費占比有22個(gè)出現上升，治療費占比27個(gè)出現上升，手術(shù)費占比則全部上升，衛生材料費占比則也有19個(gè)出現上升。

可見(jiàn)，單純嚴控藥占比不是治理上升的根本之法，在2019年年初國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強三級公立醫院績(jì)效考核工作的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），根據《意見(jiàn)》內容，三級公立醫院績(jì)效考核指標體系由醫療質(zhì)量、運營(yíng)效率、持續發(fā)展、滿(mǎn)意度評價(jià)等4個(gè)方面的55項指標構成，不再使用藥占比進(jìn)行考核。因此，傳聞藥占比政策會(huì )越來(lái)越弱化。

▍疾病診斷分組來(lái)勢洶洶，合理控費或是治本之法

近日，國家醫療保障局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點(diǎn)技術(shù)規范和分組方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），并正式公布了《國家醫療保障DRG分組與付費技術(shù)規范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《技術(shù)規范》）和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《分組方案》）兩個(gè)技術(shù)標準�？梢�(jiàn)，綜合控費手段的疾病診斷分組措施即將進(jìn)入落實(shí)階段。

值得注意的是，疾病診斷分組和按病種付費不同，疾病診斷分組則綜合考慮更為全面和精細，需要患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等情況，將臨床過(guò)程相近、費用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG（病組），從而形成數百個(gè)差異明顯的病組。臨床資源消耗是DRGs很重要的一個(gè)因素，同一個(gè)DRG組里不一定只有一個(gè)疾病，只要是一個(gè)系統疾病，臨床路徑、醫療資源消耗相似，都可能被分到一個(gè)組。

疾病診斷分組的實(shí)施，對醫院、醫生和藥企均有深遠的影響。

（1）對醫院的影響：倒逼醫院重視成本管控，醫院評價(jià)指標更精細化。

實(shí)施疾病診斷分組后，DRGs出現就是為了控制醫療費用不合理增長(cháng)，對醫院的成本增長(cháng)有一定的遏制作用，促進(jìn)醫院做成本管控。醫保支付方式從原來(lái)的數量付費法走向了質(zhì)量付費法，有助于激勵醫院加強醫療質(zhì)量管理，倒逼醫院為獲得利潤主動(dòng)降低成本。改革激發(fā)醫療機構“控成本、提質(zhì)量”的內生動(dòng)力。

（2）對醫生的影響：激勵醫生的積極主動(dòng)性和規范性，減少大處方，提升效率。

醫院在保證醫療質(zhì)量的前提下，為了降低成本，激勵員工的積極性，將會(huì )建立與之相適應的內部績(jì)效考核、內部分配制度，加強醫院的管理。

減少大處方、大檢查的行為。因為醫院要控制成本，規范治療行為，一定要避免大處方、不必要的檢查等行為，同時(shí)更加重視病案首頁(yè)填寫(xiě)，利于患者后續的治療和醫療支付。

（3）對藥企的影響：輔助用藥進(jìn)一步危機，療效確切的藥品受益，能提供組合治療方案藥品的藥企受益，互聯(lián)網(wǎng)藥品服務(wù)模式空間大。

輔助用藥進(jìn)一步危機，療效確切的藥品受益，能提供組合治療方案藥品的藥企受益，互聯(lián)網(wǎng)藥品服務(wù)模式空間大。

逼迫藥企關(guān)注成本和療效領(lǐng)域的數據。價(jià)格低的，療效好的藥品，性?xún)r(jià)比越高的藥將越受歡迎。

DRG讓藥企的銷(xiāo)售從僅單個(gè)產(chǎn)品銷(xiāo)售，向一組產(chǎn)品銷(xiāo)售來(lái)轉變。這也就意味著(zhù)藥企需要的不單是單個(gè)藥品的銷(xiāo)售額數據，而是針對某個(gè)病組，在某個(gè)領(lǐng)域的產(chǎn)品組合銷(xiāo)售的可能性。

藥企就可以探索與醫院合作的新模式，以一種互聯(lián)網(wǎng)藥品服務(wù)的方式滿(mǎn)足患者的需求。如對一些出院后需長(cháng)期服藥，或者經(jīng)常開(kāi)藥的慢性病患者，可以先在線(xiàn)下登記，使用專(zhuān)門(mén)的手機APP進(jìn)行注冊，即使出院了或不便來(lái)醫院，也可隨時(shí)在手機APP或者公眾號上掛號，有醫師開(kāi)處方，藥師審核，藥企物流費送來(lái)完成，直接實(shí)現了“處方外流”，既有利于促進(jìn)藥品銷(xiāo)售，有利于降低醫院的成本。