進(jìn)入6月，廣東省為期半年的“兩票制”過(guò)渡期結束，“兩票制”正式實(shí)施。

雖說(shuō)“兩票制”是11年前由廣東省首次提出來(lái)的，但從全國范圍來(lái)看，廣東省正式實(shí)施“兩票制”的時(shí)間算是晚的。不說(shuō)遠的，臨近省份湖南、廣西、海南早就開(kāi)始實(shí)施了。

即使如此，廣東省“兩票制”的正式實(shí)施，依然遇到了一些問(wèn)題。

比如，“視同藥品生產(chǎn)企業(yè)”的三種情況的界定，還沒(méi)有見(jiàn)到最終官方的公示；流通集團型企業(yè)的認定范圍，也沒(méi)有見(jiàn)到最終的官方公示。當然，這兩點(diǎn)或許可以借鑒其他省份的認定情況，或簡(jiǎn)單按股權關(guān)系自我認定的方式。

筆者認為更值得關(guān)注的是，實(shí)施方案中提到的“同時(shí)符合特別偏遠、交通不便等條件的基層醫療衛生機構”，也就是常說(shuō)的可開(kāi)“第三票”的機構，需要一份官方公布的名單。

關(guān)于這個(gè)可開(kāi)“第三票”的機構名單，在2017年5月的征求意見(jiàn)稿中曾經(jīng)出現過(guò)，到了7月的征求意見(jiàn)稿中就已經(jīng)沒(méi)有了，最終在11月的正式文件中則稱(chēng)“符合條件的基層醫療衛生機構名單由藥品交易機構向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督”。

只是，直到“兩票制”已正式實(shí)施后，這份名單依然沒(méi)有掛網(wǎng)公示。

廣東是否需要“第三票”？

根據廣東省“兩票制”的實(shí)施方案，“兩票制”的實(shí)施范圍是“全省所有公立醫療機構的藥品采購”。

根據《廣東省衛生計生統計年鑒2017》中的數據顯示，截至2016年底，廣東省公立醫療機構約占全省醫療機構的52%左右。其中，54%的醫院、100%的婦幼保健院、100%的衛生院（站）、83%的社區衛生中心、17%的門(mén)診部（所） 和64%的村衛生室為公立醫療機構。也就是說(shuō)，這些機構都是需要實(shí)行“兩票制”的。

表2   2016年廣東省醫療機構分類(lèi)數量

而可以開(kāi)“第三票”的基層醫療機構需要同時(shí)符合特別偏遠、交通不便等條件，而且不含城區衛生服務(wù)中心。

再次縮小范圍后，可以開(kāi)“第三票”的機構主要是在100%的衛生院（站）和64%的村衛生室當中產(chǎn)生。

至于這些機構是否需要開(kāi)“第三票”，其實(shí)并不是由一紙行政命令所能決定的，而是由市場(chǎng)決定的——廣東省到底有多少可以“直開(kāi)”生產(chǎn)企業(yè)（或視同生產(chǎn)企業(yè)）的批發(fā)企業(yè)可以覆蓋上述衛生院與村衛生室？

從省級的藥品流通集團型企業(yè)來(lái)看，能覆蓋到各鄉鎮衛生院（站）就已經(jīng)相當了不起了。一些地市主要的地區型流通企業(yè)，網(wǎng)絡(luò )亦難以覆蓋至村衛生室一級。

究其根本原因，并不是這些衛生院（站）與村衛生室的交通有多不方便，或送貨的車(chē)輛無(wú)法進(jìn)入的問(wèn)題，而是因為投入與收益不成正比。

對于鄉鎮衛生院而言，因其數量不是特別多，而且大多數位于鎮中心位置，交通尚算便利。因此，網(wǎng)絡(luò )下沉較為深入的批發(fā)企業(yè)，尚能覆蓋大多數衛生院。

但村衛生室數量相當龐大（廣東省截至2016年公立村衛生室數量達17,215個(gè)），是個(gè)非常分散的市場(chǎng)。而且村衛生室對藥品的需求量在大多數批發(fā)企業(yè)眼中，可能不過(guò)“蚊子腿”的肉。為了這些“蚊子腿”，業(yè)務(wù)員不僅需要跑遍各個(gè)村落，進(jìn)行“開(kāi)戶(hù)”，還需要不斷地追收貨款——這才是讓批發(fā)企業(yè)最為躊躇不前的原因。

所以，對于大多數省、市級的批發(fā)企業(yè)而言，開(kāi)發(fā)村衛生室等基層醫療機構的動(dòng)力并不大。

“最后一公里”難題有解！

那么，對于最后一公里的村衛生室配送難題，有沒(méi)有解決辦法呢？

當然有！

“第三票”就是一種解決方式。這其實(shí)是目前看來(lái)可以最快解決問(wèn)題的辦法，只需要給出明確的范圍與定義，就可以實(shí)施。

除此之外，還有一些方式可以在不開(kāi)“第三票”的情況下，解決這些偏遠地區基層醫療機構的藥品配送問(wèn)題。

關(guān)鍵在于解決業(yè)務(wù)量分散和貨款問(wèn)題。

例如，按地區打包，將整個(gè)區、鎮（或其他劃分方式）的鄉鎮衛生院與村衛生室打包，通過(guò)公開(kāi)招標，將整個(gè)市場(chǎng)給若干個(gè)批發(fā)企業(yè)。這樣一來(lái)，“蚊子腿”也可以用比較少的代價(jià)和人少成多，變得“有肉”可吃。

至于貨款問(wèn)題，如果村衛生室可以直接現金采購藥品，問(wèn)題就變得簡(jiǎn)單多了。但即使是村衛生室，大多數也是公立醫療機構，這些機構在采購藥品時(shí)，往往是有賬期的。一旦有了賬期，就涉及回款問(wèn)題。對于這個(gè)分散、業(yè)務(wù)量不大的市場(chǎng)而言，光是追收的工作量與難度，就已經(jīng)讓不少批發(fā)企業(yè)望而卻步。如果可以由市級或是鄉鎮級地方財政集中付款，解決批發(fā)企業(yè)關(guān)于回款的后顧之憂(yōu)，那么村衛生室的藥品供應問(wèn)題估計就能得到較好的改善。