對受試者的付費和報銷(xiāo)問(wèn)題，美國FDA于2018年1月25日在官網(wǎng)上對指導原則進(jìn)行了更新。FDA強調，倫理委員會(huì )應當確認受試者在臨床研究中可能的獲益與風(fēng)險相比是合理的；同時(shí)，知情同意書(shū)不但要對試驗程序進(jìn)行描述，也應該對風(fēng)險與獲益進(jìn)行描述。

受試者付費的主要質(zhì)疑

FDA指出，付給受試者一定費用以補償他們在參與臨床研究過(guò)程中的付出，是一種常見(jiàn)的、也是可以接受的行為。但受試者通過(guò)參與臨床研究而獲得一定的費用不屬于一種獲益，也不能用來(lái)抵消臨床研究中的風(fēng)險。這種費用只能算是一種激勵患者入組的手段。

FDA也意識到，付給受試者一定的費用可能導致來(lái)自倫理委員會(huì )方面的質(zhì)疑。例如：給受試者多少錢(qián)比較合適？為什么要付給患者費用？是因為患者參與臨床研究花費了自己的時(shí)間？或是由于參加臨床研究給受試者自己造成了不便？或是由于參與研究導致了身體的不適？還是其他方面的考慮？

合規與否的考量

與給受試者付費相比，FDA認為給受試者報銷(xiāo)參與臨床研究的往來(lái)路費、停車(chē)費、住宿費用等，并不構成對患者不恰當的影響。而對于除此之外的費用，倫理委員會(huì )應該非常慎重，需要確認這些費用是否會(huì )對受試者自愿簽署知情同意書(shū)的過(guò)程構成不恰當的影響（即受試者是否是為了錢(qián)而參與臨床研究）。

所以，給受試者付費必須是正當的、公平的。在倫理委員會(huì )對臨床研究進(jìn)行初次審批的時(shí)候，受試者付費的數額和時(shí)間必須提供給倫理委員會(huì )審核。倫理委員會(huì )審查付費的數額及付費的方式和時(shí)間，以確保這種付費沒(méi)有對受試者參與臨床研究構成不當的影響（或者說(shuō)是迫使受試者參與臨床研究）。

付費的信用額度應該隨著(zhù)臨床研究的進(jìn)展而增加，而不能以受試者是否完成整個(gè)臨床研究為標準，否則就會(huì )給受試者帶來(lái)不便，或者變成了對受試者的一種強迫。

對于中途退出的受試者，可以在預期完成臨床研究的時(shí)候進(jìn)行付費。也就是說(shuō)，假設受試者沒(méi)有中途退出，這個(gè)受試者應該在什么時(shí)候完成臨床研究或完成某個(gè)階段的研究，可以在那個(gè)時(shí)候付費。

此外，FDA認為，在臨床研究結束時(shí)另外付給受試者一小部分費用，以獎勵受試者完成了整個(gè)臨床研究，這也是可以接受的。但有一個(gè)前提，那就是這種激勵不構成對受試者的強迫。同時(shí)，倫理委員會(huì )也必須確認對這種獎勵不是太大，大到可以迫使受試者留在臨床研究中。

有關(guān)付費的所有信息，包括付費的額度和時(shí)間都需要在知情同意書(shū)里寫(xiě)清楚。

討論

FDA的更新指導原則讓我們不得不考慮以下問(wèn)題：

1.我們最初給受試者支付交通費的時(shí)候，其實(shí)也擔心過(guò)合規的問(wèn)題。但FDA已明確說(shuō)明，給交通費是合理的。

2.FDA認為倫理委員會(huì )應當確認受試者在臨床研究中可能的獲益與風(fēng)險相比是合理的，這也是ICH E6中提到的13條基本原則的第2條。但是，在臨床研究藥品的療效和安全性沒(méi)有得到確認的情況下，受試者可能不能從臨床研究中獲得療效方面的利益，受試者獲得的補償也不能作為受試者參與臨床研究的獲益。怎樣去平衡風(fēng)險與獲益，可能是一個(gè)沒(méi)有標準答案的問(wèn)題。

3.倫理委員會(huì )對于付費額度，也沒(méi)有客觀(guān)的標準。國內有的倫理委員會(huì )甚至規定受試者的交通補助不能少于多少。但FDA更關(guān)心的不是下限，而是上限。多給的話(huà)，可以多到什么程度呢？這也是一個(gè)沒(méi)有標準答案的問(wèn)題。

值得摸索的風(fēng)險平衡點(diǎn)

臨床研究強調風(fēng)險管理，是因為控制一種風(fēng)險可能會(huì )增加另外一種風(fēng)險，因而取得風(fēng)險平衡非常重要。很多問(wèn)題并非就是黑白分明的，有時(shí)沒(méi)有標準答案。

給受試者高額的補償，會(huì )對受試者產(chǎn)生不恰當的激勵，使受試者承擔本來(lái)不該有的風(fēng)險，這是不符合倫理的。但是，免費的治療和額外的經(jīng)濟補償真的對患者不重要嗎？

實(shí)際上并非如此。筆者曾在國外做過(guò)一個(gè)疫苗的臨床研究。由于那個(gè)國家的疫苗是免費的，有一個(gè)點(diǎn)在超過(guò)半年的時(shí)間里，花費了大量的人力，接觸了100多名符合條件的患者，但只有一位從巴基斯坦來(lái)的新移民簽署了知情同意書(shū)，可能是研究人員熱情的態(tài)度讓他感動(dòng)了。后來(lái)那個(gè)試驗做不下去了，就換到一個(gè)該疫苗不免費的國家去做，幾個(gè)月就完成了所有受試者的入組。

因此，免費的藥品和經(jīng)濟補償的激勵作用是客觀(guān)存在的，如何去把握一個(gè)度，是值得摸索的問(wèn)題。