國家衛計委近日發(fā)出關(guān)于征求對本委現行政策措施文件排除限制競爭情況意見(jiàn)的函，這是國家衛計委在本系統落實(shí)國務(wù)院（2016）36號文和發(fā)改委〔2017〕1849號文、〔2017〕2091號文的具體措施。筆者以為，衛計系統排除、限制競爭情況最為明顯之處，就在于藥品的集中采購。

藥品集中采購是涉藥醫改中市場(chǎng)影響最大、社會(huì )意見(jiàn)最大的一件事，其爭議最大的方面在于部分地區不恰當地用行政強制的方法，排除、限制了正當的市場(chǎng)合法競爭，包括地方保護（對本系統下屬單位）、指定交易、市場(chǎng)壁壘等內容。響應本次的意見(jiàn)征求，筆者認為藥品集中采購的改革應從以下幾方面著(zhù)手。

1、藥品招投標的準入資格考量

只要是合法的市場(chǎng)主體，都應該允許有藥品招投標的準入資格。廢除各種不合規的準入，讓市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用。建議可包括：禁止藥品批發(fā)企業(yè)投標；禁止沒(méi)有事先降價(jià)若干個(gè)百分點(diǎn)的企業(yè)投標；禁止沒(méi)有按要求返點(diǎn)返利的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送中標藥品。

2、嚴格遵守《招標投標法》

招投標是各行各業(yè)普遍采用的方法，為什么藥品招投標在業(yè)界引起了巨大的反應？關(guān)鍵就在于藥品招投標沒(méi)能與《招標投標法》相呼應。筆者以為，除非今后藥品集中采購不再采用招投標的方式，否則，必須以《招標投標法》作為招投標的金科玉律。特別是中標價(jià)格、中標數量、付款期限，不僅要有禁則，也要有罰則。

只要招投標各方都嚴格遵守《招標投標法》，依法辦事，不以利益作為標準，自定取舍，就不會(huì )有差錯。有了差錯，也可以依法糾正。

3、省級藥品集采中心只作為采購平臺

國辦〔2017〕13號文件明確：“允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預算采購�！边@應該視作國務(wù)院對現行省級藥品集中采購的改革要求。一是明確公立醫院是采購主體；二是認可省級藥品集中采購平臺在藥品集中采購中所起的作用；三是醫院可以直接在這個(gè)平臺上采購，不必另覓采購平臺；四是允許醫院聯(lián)合采購——即醫聯(lián)體（法人聯(lián)合體）采購；五是醫院要帶量、帶預算采購，不允許簽訂不帶量的采購合同，不允許沒(méi)有預算的“空手套白狼”。那么，現在各省普遍建立的藥品集中采購中心可以改造成為“為藥品集中采購服務(wù)”的平臺。

4、探索醫院或醫聯(lián)體作為采購主體

醫院或醫聯(lián)體按照《招標投標法》或《合同法》聯(lián)合來(lái)集中采購，完全可以形成規模優(yōu)勢和降價(jià)能力。政府部門(mén)則應運用行政權力，制定好公正公平的規則，監督各市場(chǎng)主體遵照執行，做具權威性的裁判員。采供雙方若有不服，可以找裁判員申訴，請求裁定。這由政府和醫院的不同職責所決定。

醫院組成醫聯(lián)體成為藥品集中采購的主體時(shí)，應做到以下幾條：（1）自愿組織、依法組織，簽訂合同來(lái)規定各自的權利義務(wù)。合同應在招標或談判時(shí)向采購對象公開(kāi)。（2）集中采購的量應當是各參與醫院采購量的總和，也在招標或談判時(shí)向采購對象公開(kāi)。并保證在一個(gè)周期內兌現。（3）根據集中采購的量確定的價(jià)格，不能再被醫院議價(jià)改變。（4）一次采購確定的價(jià)格、數量等要素，參與各方保證在一個(gè)周期內切實(shí)履行。與各方在此外（比如外�。┑男袨闊o(wú)關(guān)。

5、探索醫保經(jīng)辦機構聯(lián)合醫院作為采購主體

醫保支付醫保費用，它理應成為采購主體，成為價(jià)格確定的一方，這是由它的市場(chǎng)主體權力決定的。所以，醫保經(jīng)辦機構要和藥品企業(yè)談藥品價(jià)格，和醫院談醫療服務(wù)價(jià)格。

病人也支付藥品和醫療服務(wù)的費用，但由于信息的不對稱(chēng)性和支付的不集中性，單個(gè)病人無(wú)法參與價(jià)格談判，所以，就推理醫保經(jīng)辦機構代行病人的談價(jià)權力，成為費用支付者的全權代表。

藥品交易有一個(gè)特殊性，就是醫生擁有了解藥品功能、選擇藥品使用、評定藥品療效的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力，醫院醫生在疾病治療過(guò)程和藥品交易過(guò)程中的特殊作用，是難以避免的技術(shù)自然壟斷。所以，醫院醫生也應是藥品采購主體。

從這個(gè)意義上講，最佳的招投標和談判定價(jià)，應該是醫保經(jīng)辦機構聯(lián)合醫院成為藥品采購主體。

6、切實(shí)貫徹藥品中標的選擇標準

國家對藥品招投標的中標選擇標準是質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理、性?xún)r(jià)比適宜但在當前的藥品招投標中，很多地方還是“唯低價(jià)是取”。然而，質(zhì)量不是招出來(lái)的，也不是管出來(lái)的，質(zhì)量是生產(chǎn)出來(lái)的，這是根本，但憑此一條，并不可以不管質(zhì)量、只管價(jià)格。

在整個(gè)藥品的生命周期，設計是對質(zhì)量水平的選擇，生產(chǎn)是對質(zhì)量基礎的奠定，流通是對質(zhì)量不變的保持，監管是對質(zhì)量合格的監督，而招標則是對質(zhì)量高低的選擇。各個(gè)環(huán)節都對質(zhì)量保證承擔責任。

7、虛高和虛低的藥價(jià)都應引入談判機制

當前的藥品價(jià)格是“虛高虛低并存”，并非全部虛高，已是社會(huì )共識。有文章稱(chēng)：若以品種分類(lèi)，現在大多數藥品價(jià)格虛低，少數藥品價(jià)格虛高；若以金額分類(lèi)，現在大多數藥品價(jià)格虛高，少數藥品價(jià)格虛低。說(shuō)明虛高價(jià)格的藥品品種不多，但影響醫藥費用卻很大。其中，價(jià)格虛高的，基本是獨家藥、專(zhuān)利藥、進(jìn)口藥、原研藥等缺少競爭的藥；價(jià)格虛低的，基本是多家生產(chǎn)、經(jīng)過(guò)多輪競爭的藥。

但是，藥品集中采購往往回避了虛低。在價(jià)格虛高虛低并存的狀況下，一味打擊虛高，會(huì )造成價(jià)格虛低的藥越來(lái)越多，藥品短缺現象越來(lái)越嚴重。實(shí)踐中，買(mǎi)不到藥的后果比因價(jià)格虛高而買(mǎi)不起藥更嚴重。所以，必須對涉嫌價(jià)格虛高虛低、通過(guò)招投標解決不了價(jià)格問(wèn)題的藥品都引入談判機制，作為個(gè)案解決。

8、配送商由購銷(xiāo)雙方主體協(xié)商一致后選擇

建議不分基藥、非基藥，凡進(jìn)行招投標的中標藥品均由中標企業(yè)商采購醫院后，在相關(guān)政府部門(mén)審查合格的配送商名單中直選。

省級藥品集中采購平臺向社會(huì )公布合格配送商的配送能力和藥品冷鏈配送情況等數據，作為中標企業(yè)選擇配送商的參考依據，并接受社會(huì )對其真實(shí)性的監督。

明確誰(shuí)中標誰(shuí)選配誰(shuí)負責的原則。中標企業(yè)按照藥品集中采購方案對配送的要求，正確選擇和嚴格管理本企業(yè)中標藥品的配送商，為采購主體提供全面、可靠的藥品配送服務(wù)。中標企業(yè)對藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售、配送負全面責任，醫療機構和配送企業(yè)不直接發(fā)生權利義務(wù)關(guān)系。

9、各省最低價(jià)聯(lián)動(dòng)需再商榷

一次依法招投標后，招標方再次招標、投標方再次投標，新確認的品種、數量、價(jià)格等當然都應該與前次招投標無(wú)關(guān)。但現在很多地方規定：如果國內其他省的實(shí)際采購價(jià)（包括二次議價(jià)）低于本省采購價(jià)，那么，本省就自動(dòng)采用那個(gè)采購價(jià)。筆者以為，這種最低價(jià)聯(lián)動(dòng)明顯排除、限制了合法的市場(chǎng)公開(kāi)競爭。

任何單個(gè)產(chǎn)品的成本，都由固定成本和變動(dòng)成本組成。其中，固定成本與銷(xiāo)售數量有關(guān)；變動(dòng)成本除車(chē)間成本外，還與生產(chǎn)地接受地之間的運輸距離、該省該藥品的使用分散程度、該省的疾病譜有關(guān)；總成本還與各省經(jīng)濟發(fā)展水平、人民富裕程度、采購數量有關(guān)，很難不分省與省的不同情況一律一個(gè)價(jià)的“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”。

10  建立藥品貨款無(wú)法拖欠的機制

國家已對藥品貨款的拖欠情況做出了一些限制性規定，但目前只有禁則還缺少罰則以及更細致的機制性的規定。

十九大報告指出，“要全面取消以藥養醫，建立藥品供應保障機制”。將“破除”改成“取消”，并加了“全面”，難度則在“全面取消”。公開(kāi)合法的以藥養醫，除了藥品的15%加成外，就是利用拖欠藥款來(lái)為醫院籌集和墊付流動(dòng)資金。

近年來(lái)，全國醫藥工業(yè)的醫院藥品總欠款均在當年主營(yíng)收入的10%以上，在當年利潤總額以上，拖欠天數在100天以上。應當采用醫保機構直接支付藥品費用的方式，藥品企業(yè)提供藥品、醫院簽收確認、醫保機構支付費用。

這樣一來(lái)，錢(qián)不從醫院手上過(guò)，無(wú)論欠款不欠款、無(wú)論欠多少、無(wú)論欠多久，醫院都不會(huì )從中獲得經(jīng)濟利益上的好處，也就沒(méi)有了拖欠藥品貨款的動(dòng)力和機會(huì )，不能也不需要拖欠，這是“減少流通環(huán)節、壓縮流通費用、提升流通效率”的機制。