各地對輔助性、營(yíng)養性藥品以及高額品種等臨床管理乃至重點(diǎn)監控的步伐并未停歇。近日，粵北人民醫院發(fā)出重點(diǎn)監控輔助用藥的管理規定，對增強組織代謝類(lèi)、維生素類(lèi)、電解質(zhì)類(lèi)、免疫增強劑等43種藥品進(jìn)行重點(diǎn)監控，9月已開(kāi)始實(shí)施。此外有新消息顯示，浙江省將出臺重點(diǎn)監控藥品目錄，并于9月30日前報備。實(shí)際上，目前內蒙古、四川、云南、安徽等地已發(fā)布輔助用藥目錄或重點(diǎn)藥品監控省級目錄。其它各省、市衛計委也相繼發(fā)布了相關(guān)政策和品種清單。

“各地區對納入重點(diǎn)監控目錄的具體品種、數量以及管控措施程度不同�！辈稍L(fǎng)中，復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院教授、上海市衛生和健康發(fā)展研究中心首席顧問(wèn)胡善聯(lián)表示，建立輔助用藥或重點(diǎn)監控藥品目錄的核心是控制醫療費用、引導合理用藥。繼上述省份后，其他省市及地區陸續發(fā)布重點(diǎn)藥品監控目錄是大勢所趨。

遴選思路大同小異？

記者注意到，按照粵北人民醫院重點(diǎn)監控輔助用藥目錄所述，列入目錄的品種是根據《廣東省重點(diǎn)跟蹤監控品種目錄》，結合醫院實(shí)際，根據藥品在臨床療效、適應癥是否明確、不良反應發(fā)生率、結合藥品價(jià)格等因素來(lái)判定的。而藥品一旦列入該院重點(diǎn)監控目錄，按文件精神，將限定每個(gè)月的采購金額，對使用金額超量且排名靠前的輔助用藥，多次點(diǎn)評不合理的，采取限購或暫停采購等措施。

從其他地方的做法看，記者梳理發(fā)現，醫改急先鋒安徽省2017年重點(diǎn)藥品監控目錄分三部分，基層醫療機構重點(diǎn)監控目錄20個(gè)品種、縣級以上醫院重點(diǎn)監控目錄30個(gè)（抗生素類(lèi)藥品10個(gè)、非抗生素類(lèi)20個(gè)），三個(gè)目錄包括常見(jiàn)的中藥注射劑，也包括臨床上易濫用的質(zhì)子泵抑制劑，以及抗生素。內蒙古公布的自治區重點(diǎn)管理輔助用藥目錄（第一批）共50種，分為臨床限制使用（12種）和重點(diǎn)監控（38種）兩類(lèi)。天津市衛計委則出臺《醫療機構使用異常品種定期評價(jià)制度》（試行）、《醫療機構合理用藥量化分級管理制度》（試行）、《異常品種約談退出制度》（試行），對異常使用品種建立監控機制。而按照近期發(fā)布的通知要求，浙江省將出臺的重點(diǎn)監控藥品目錄包括：抗菌藥物、補益類(lèi)中成藥、中藥注射劑、非治療輔助性、營(yíng)養性藥品、臨床不良反應發(fā)生率高、無(wú)特殊原因使用量快速增長(cháng)的藥品。

“在重點(diǎn)監控品種遴選上，不同地區的思路有共性也有區別。但從總體上看，會(huì )綜合考慮幾個(gè)因素，如藥品價(jià)格高、臨床使用量大的品種，比如‘采購金額、使用量排名前20位或50位的藥品’；部分療效不確切、藥理作用機制不明、且并非對因或對癥治療的藥物，如一些輔助品種；一些易產(chǎn)生不良反應的藥物，如注射劑�！焙�善聯(lián)告訴記者。

值得一提的是，重點(diǎn)監控目錄為動(dòng)態(tài)調整目錄，按照各地習慣，原則上每隔一段時(shí)間都會(huì )調整�！氨热�，按照前一年采購金額、使用量排名靠前的品種進(jìn)行篩選，或者今年與去年對比，藥量或費用增長(cháng)幅度特別高的品種�！鼻笆鰧�(zhuān)家介紹。

實(shí)際上，各省市發(fā)布目錄的真實(shí)目的在于對不合理用藥的整治。針對臨床用藥不規范，尤其是對價(jià)格高、用量大、輔助性治療藥品的不合理用藥行為，加強管理，控制醫療費用不合理增長(cháng)。

影響市場(chǎng)因素

記者梳理發(fā)現，不少重點(diǎn)監控的品種是中標價(jià)格高、臨床銷(xiāo)量大、總銷(xiāo)售金額高的品種。而在大部分省份的重點(diǎn)監控目錄中，給藥途徑主要針對注射劑型，特別是消化道和代謝類(lèi)藥物幾乎均是注射劑。比如，此次粵北人民醫院重點(diǎn)監控輔助用藥目錄披露出來(lái)的重點(diǎn)監控藥物品種無(wú)一例外都是注射劑。

中山大學(xué)藥學(xué)院醫藥經(jīng)濟研究所教授宣建偉曾利用藥物經(jīng)濟學(xué)模型為藥品決策提供證據。據介紹，廣西壯族自治區將價(jià)格相對較高的口服諾維本納入醫保報銷(xiāo)目錄，同樣在目錄內、價(jià)格相對較低的靜脈注射諾維本經(jīng)美國FDA證實(shí)二者療效一致。通過(guò)藥物經(jīng)濟學(xué)分析顯示，口服諾維本一年療程的花費為365元，而靜脈注射諾維本一年療程的花費則達到3000多元。

“除了盡可能節省醫療費用外，在給藥途徑上，醫療機構應當嚴格遵循世界衛生組織提倡的‘能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射’用藥原則，這也是從安全性的角度出發(fā)�！焙�善聯(lián)補充說(shuō)。

記者注意到，國家食品藥品監督管理總局今年4月發(fā)布的《國家藥品不良反應監測年度報告（2016年）》顯示，如果按照發(fā)生不良反應藥品的劑型統計，注射劑占六成以上。

此外，在各地被列入監控的藥品中，不乏中藥品種的身影，特別是治療腫瘤、心腦血管疾病的品牌中藥。如粵北人民醫院重點(diǎn)藥品監控目錄中成藥占比約28%�！坝捎谥兴幩�含成分復雜，且不少中藥的有效成分未被闡明或僅部分闡明，另外在臨床使用過(guò)程中普遍存在價(jià)格較高、醫療機構用量過(guò)度造成醫藥費用攀升的現象，因而成為了重點(diǎn)監控對象�！辈稍L(fǎng)中，一位行業(yè)人士對記者表示。

從未來(lái)趨勢上看，有研報指出，我國各級醫院的醫�？刭M力度、控費范圍還將持續擴大，由于推行臨床路徑與實(shí)現按病種收費相輔相成，醫保能夠支付的資金為定額，超出的部分由醫院負擔，醫院自然需要從臨床實(shí)際需求考量。業(yè)內認為，療效確切、符合臨床路徑、剛性治療需求的品種才能在醫院立于不敗之地，而越來(lái)越多的輔助治療藥品的空間將被大量擠壓。

“企業(yè)需從患者角度出發(fā)，對生產(chǎn)結構作出調整�！辈稍L(fǎng)中有行業(yè)人士表示，具有豐富循證醫學(xué)證據、臨床路徑支持的藥物將成為主流，藥企可以通過(guò)完善臨床數據，重視上市后臨床研究，提供效價(jià)比及安全性高的產(chǎn)品來(lái)獲得市場(chǎng)。