近日，人社部正式對外發(fā)布醫保藥品目錄準入談判結果，厄洛替尼、曲妥珠單抗、利妥昔單抗等10余種腫瘤靶向藥入圍。加上去年衛計委談判成功進(jìn)入23個(gè)省份醫保支付范圍的�？颂婺�、吉非替尼，腫瘤靶向藥的可及性大大提高。

在中國臨床腫瘤學(xué)會(huì )理事長(cháng)吳一龍看來(lái)，此次醫保談判可謂向前邁進(jìn)了一大步，“一旦我們總結出通過(guò)談判把靶向藥納入醫保的成功經(jīng)驗，以后不管是第二代、第三代，甚至是第十代的藥物，都可以采取這種模式，政府和企業(yè)就上市后的藥物進(jìn)行談判，將價(jià)格壓到一個(gè)合理的范圍內�！�

不過(guò)，此次國家談判簽約的部分品種，尤其是腫瘤靶向藥早前已通過(guò)地方談判形式納入不少省市基本醫�；虼蟛”ｋU支付范圍，眼下各地省級醫保目錄調整在即，如何協(xié)調國家談判與地方談判間的標準，新進(jìn)國家談判品種與已列入省級目錄品種間的關(guān)系面臨著(zhù)博弈。

腫瘤靶向藥“首當其沖”

此前曾有多家媒體報道，很多癌癥患者因無(wú)法負擔腫瘤藥的高昂費用而選擇代購印度等國家生產(chǎn)的相關(guān)藥品。吳一龍告訴記者，初步調查顯示，其所在的廣東省人民醫院代購國外藥品的患者比例達到20%～30%，但這些藥品質(zhì)量參差不齊，由此造成的副作用后果非常嚴重�！半S著(zhù)腫瘤靶向藥價(jià)格下降、納入醫保，這種現象也將得到遏制�！�

目前，第一代EGFR-TKI靶向治療藥已通過(guò)不同形式的報銷(xiāo)渠道進(jìn)入各地醫保支付范圍，據記者粗略估算，患者自付的治療費用平均降至2300元/月至5500元/月（僅以基本醫保計算），已在普通老百姓可負擔的價(jià)格范圍內。

“過(guò)去肺癌患者的生存期僅為10個(gè)月，而靶向治療的問(wèn)世使肺癌患者中位生存期達到39～40個(gè)月，這種巨大的改變背后還伴隨著(zhù)患者生存和生活質(zhì)量的提高�！眳且积埍硎�，靶向藥物治療與當下臨床醫學(xué)的精髓相契合，即在保證患者生命延長(cháng)的同時(shí)不損害其生活質(zhì)量。

值得關(guān)注的是，靶向治療的另一大優(yōu)勢還在于其明確的療效為藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)提供了基礎。例如針對EGFR突變的第一代肺癌分子靶向藥普遍在用藥10～12個(gè)月后產(chǎn)生耐藥現象，隨著(zhù)時(shí)間的推移，適合用藥的病人數量將變得越來(lái)越少，有多少人可以活著(zhù)長(cháng)期用藥、醫保相應能夠負擔多少新發(fā)病患者，都可以通過(guò)匯總臨床、市場(chǎng)等各方面的數據推算出來(lái)。

吳一龍指出，即使是面對向來(lái)以準入門(mén)檻嚴苛著(zhù)稱(chēng)的英國國家衛生與臨床優(yōu)化研究所（NICE），絕大多數腫瘤靶向治療藥物也都通過(guò)了縝密的成本效益計算而獲得批準。

因此，在國內腫瘤患者藥費負擔過(guò)重的矛盾日益突出的背景下，無(wú)論從地方還是國家層面出發(fā)，以治療指證確切、風(fēng)險可控的腫瘤靶向藥試水談判降價(jià)聯(lián)動(dòng)醫保支付，也有利于積累管理經(jīng)驗，為日后擴大品種范圍鋪路。

“類(lèi)似的談判機制會(huì )越來(lái)越常態(tài)化，談判機構、臨床醫生、企業(yè)等各個(gè)利益相關(guān)方都需要做很多準備工作，我認為這種動(dòng)態(tài)調整時(shí)間間隔至少在兩年以上�！睆偷┐髮W(xué)公共衛生學(xué)院教授胡善聯(lián)建議，從數量和價(jià)格角度考慮，談判目錄要建立退出機制，將來(lái)進(jìn)一步考慮讓療效不明顯的藥退出，為新進(jìn)入的藥品提供空間；另一方面，對新納入的談判藥品要做好總額預算的控制，超過(guò)一定總額后應該由藥廠(chǎng)付款或者進(jìn)一步降價(jià)。

國家談判VS地方談判

據了解，江蘇、浙江、江西、內蒙古、湖南等22個(gè)省市曾先后展開(kāi)了醫保藥品談判，將部分高價(jià)腫瘤靶向藥，甚至罕見(jiàn)病用藥納入醫保支付范圍，但不同地區的支付標準、限定支付范圍、送贈條款、協(xié)議有效期等都不盡相同。

以上海為例，上海自今年起將18個(gè)腫瘤靶向治療藥集中采購降價(jià)后納入醫保，醫保支付范圍與降價(jià)幅度掛鉤，形成雙倍效率，并以個(gè)人定額自付標準的形式公布。而此次國家談判公布的是醫保支付標準，包括基本醫�；�金和參保人共同支付的兩部分費用。記者在對比國家談判與上海談判重合的5個(gè)品種的支付標準后發(fā)現，前者既有高于后者的品種，也有低于后者的品種，且規格相對豐富。

關(guān)于未來(lái)如何銜接兩者之間的關(guān)系，上海市人社局醫保處有關(guān)人士在回應記者時(shí)表示：“之前談判納入醫保的高價(jià)腫瘤藥暫時(shí)按照現有標準，等此次新版目錄接軌時(shí)將一并考慮�！�

從省級政府角度考慮，為了維持地方醫保目錄前后的一致性以及醫�；�金的可持續性，地方醫保部門(mén)將優(yōu)先考慮已經(jīng)進(jìn)入省級藥品目錄，但沒(méi)有進(jìn)入《國家藥品目錄》（2017年版）的品種。這一點(diǎn)在已經(jīng)公布增補方案的貴州、四川等8個(gè)省份的公告中有所體現，并且青海、山西、海南、湖北四省明確國家談判品種不在調入考慮范圍內。

另一方面，仍有部分省份新農合與城鎮居民醫保尚未并軌，這些省份醫保部門(mén)也會(huì )就過(guò)渡期內新農合基金能否容納此次國家談判品種進(jìn)一步權衡�！坝捎谡{進(jìn)調出都包括在調整比例內，實(shí)際上各省對國家醫保目錄乙類(lèi)藥品調整的真正比例很可能不足15%�！焙�善聯(lián)坦言。

可以預見(jiàn)的是，對于這些已經(jīng)實(shí)踐地方談判醫保報銷(xiāo)機制的省份而言，接下來(lái)省級目錄調整的重點(diǎn)將是進(jìn)一步梳理協(xié)調上下、新老標準間的利害沖突。有專(zhuān)家建議，應按照有利于參保人員的原則，與藥品供應商協(xié)調做好銜接。對于其他簽約藥品，地方醫保經(jīng)辦機構也應盡快與藥品供應商溝通，在國家協(xié)議的基礎上，共同研究本地實(shí)施方案。