日前，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《深化醫藥衛生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（下稱(chēng)《通知》），列出了14項今年要研究頒布的文件，以及多達56項的工作任務(wù)，全面設計了“醫改”今年要完成的目標。

　　該《通知》從產(chǎn)業(yè)鏈上游的藥械臨床監管、一致性評價(jià)，流通領(lǐng)域的兩票制到醫療服務(wù)體系的分級診療、家庭醫生、醫聯(lián)體以及最終的醫療支付等均有涉及，并劃定了時(shí)間表和路線(xiàn)圖。新一輪全國“醫改”進(jìn)入第三個(gè)年頭，除了綜合醫改試點(diǎn)省份之外，醫改定策部門(mén)要求把范圍再擴大，鼓勵“其他地區進(jìn)行積極嘗試”。

　　 “醫改”是個(gè)系統性工程，《通知》中的任何一個(gè)點(diǎn)都可以獨立成篇討論。但從產(chǎn)業(yè)鏈關(guān)系來(lái)說(shuō)，“三醫聯(lián)動(dòng)”首先就是醫療和醫藥的聯(lián)動(dòng)，本輪綜合醫改也是以“破除以藥養醫”為重要抓手在推進(jìn)。而“兩票制”正是破除以藥養醫的直接落地方式，于此，分析兩票制在全國落實(shí)情況，不失為解讀“醫改”的獨特視角。

　　兩票制是什么、為什么？

　　在與業(yè)內人士交流的過(guò)程中，動(dòng)脈網(wǎng)（微信：vcbeat）發(fā)現，藥品生產(chǎn)流通使用各個(gè)環(huán)節對兩票制的看法不盡相同。比如藥企認為“兩票制對財務(wù)處理能力提出了要求，要轉變營(yíng)銷(xiāo)策略，加速對終端的覆蓋”，流通企業(yè)認為“實(shí)施之后看起來(lái)過(guò)程更簡(jiǎn)單了，但是原有的業(yè)務(wù)體系沒(méi)有變，只能在監管層面做到盡量合規”，院方則表示“藥品收入本來(lái)就不是醫院的利潤來(lái)源，如果行政要求，可以把藥品從醫院剝離出去”。

　　以上也可以看出，不同角色對于“兩票制”的看法不一，而且往往是從自身利益出發(fā)在解讀政策，首先想到的是政策能夠影響什么，再就是如何應對。所以系統看“兩票制”的目的是什么，還應該看監管層的“頂層設計”。

　　去年12月26日頒布的《關(guān)于在公立醫療機構藥品采購中推行 “兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》對于兩票制的目的是這樣表述的“（兩票制）是規范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節、降低虛高藥價(jià)的重要抓手，是凈化流通環(huán)境、打擊“過(guò)票洗錢(qián)”、強化醫藥市場(chǎng)監督管理的有效手段，是保障城鄉居民用藥安全、維護人民健康的必然要求�！�

　　實(shí)施兩票制，牽扯不少利益糾葛

　　逐條來(lái)看，兩票制要重新梳理藥品流通秩序，打擊過(guò)票洗錢(qián)，最終的目的是“降低虛高藥價(jià)”，意即此前的流通體系推高了藥價(jià)。這個(gè)目標成立的基礎是原有的流通體系推高了藥價(jià)，但實(shí)際情況遠比這復雜。

　　從深層次的角度看，藥價(jià)虛高既有制度設計上的缺陷，也有行業(yè)和制度上的原因，并且后兩者的作用更明顯。此前動(dòng)脈網(wǎng)在《從醫藥代表轉型，看一顆藥的奇幻之旅》曾提到，在公立醫療體系內，藥品從生產(chǎn)企業(yè)到最終消費者手上，要經(jīng)過(guò)經(jīng)銷(xiāo)商、代理商，并通過(guò)集中招標，最終由醫生的處方體現為藥物的消費，涉及的環(huán)節多，牽涉的利益廣，與一般的商品流通存在很大的差異。

　　就這幾個(gè)點(diǎn)來(lái)說(shuō)，每類(lèi)角色都有足夠的理由對“兩票制”做出不同的解讀。比如藥企認為其產(chǎn)品并非市場(chǎng)上的獨家，要實(shí)現對終端的覆蓋免不了將利益分成；商業(yè)公司則認為其掌握了醫療終端的資源，也需要從藥品的利潤中獲得收益；醫療機構和醫生則認為，其常規收入不符合勞動(dòng)付出，額外利益是一種補償機制。

　　一張流傳甚廣的利益分配圖譜說(shuō)明了醫藥產(chǎn)業(yè)鏈上下游對藥品額外利益的分配機制，從藥企開(kāi)始，配送商、招標部門(mén)、院方、醫生、統方部門(mén)、醫藥代表、過(guò)票公司等都均參與其中。

　　那么這里就有必要探討這種利益分配機制形成的原因。首先，藥企和商業(yè)公司獲得了“超額”利潤，但利益分配的大頭卻是在醫生、醫藥代表和過(guò)票公司身上，這也和外界一般的印象相左。但是從藥品這一特殊商品的消費流程上說(shuō)，不向一般消費品由使用者決定，消費的決策權在于醫生手上，所以醫生有理由拿走三分之一以上的超額利潤。

　　此前甚囂塵上的“醫藥代表案”把矛盾的焦點(diǎn)著(zhù)力在醫藥代表身上，認為其是推高藥價(jià)主要推手。但是，別忘了醫藥代表們是在為誰(shuí)工作，可以說(shuō)是國內醫藥行業(yè)不正常的競爭導致了這種非常規手段提高銷(xiāo)量的方法。這里更深層次的原因是國內藥企在產(chǎn)品上缺乏競爭力（這種不正常的營(yíng)銷(xiāo)行為國內藥企占絕大多數，至少也是始作俑者），在國內藥企技術(shù)上和產(chǎn)品上沒(méi)有競爭力的情況下，灰色營(yíng)銷(xiāo)行為無(wú)法避免。

　　兩票制是什么，就是在公立醫院藥品采購中實(shí)行“兩票”——從藥企到流通企業(yè)一票，從流通企業(yè)到醫療機構一票，最直白的解讀方式是，藥品流通過(guò)程要做到“賬面合規”。

　　但是僅做到賬面合規就足夠了嗎，可能要打一個(gè)問(wèn)號。業(yè)內“心照不宣”的是即便減少流通的環(huán)節避免了開(kāi)票行為，但是在原有的流通結構之下，利益結構并不會(huì )有太大的改變。最沒(méi)有意外的是，關(guān)聯(lián)方已經(jīng)找到了對策，比如藥企的高開(kāi)、代理公司把自然人吸收為員工等。甚至有評論認為，在新的監管體系之下，既要保證原有利益分配，由要符合監管需求，最終的指向只能是把為了合規多出來(lái)的成本轉嫁到最終消費者身上，一句話(huà)就是，“兩票制”最大的障礙是破除原有的利益結構。

　　各地兩票制落地情況如何

　　中醫里對“沉疴”有幾種治療方案，或猛藥祛病灶，或溫方緩緩療疾。對于藥品流通環(huán)節存在的問(wèn)題進(jìn)行清理整治也一樣，有慢方也有猛藥。

　　《通知》對兩票制在全國推行的時(shí)間安排是，2017年年底前，綜合醫改試點(diǎn)省份和前四批200個(gè)公立醫院綜合改革試點(diǎn)城市所有公立醫療機構全面執行“兩票制”，鼓勵其他地區實(shí)行“兩票制”。

　　而據動(dòng)脈網(wǎng)（微信：vcbeat）統計，截至5月中旬，全國已有16個(gè)�。ㄖ陛犑�/自治區）確定執行兩票制，4個(gè)省表示將在今年剩下時(shí)間內執行兩票制，另有12個(gè)�。ㄗ灾螀^）還在等待具體的時(shí)間規劃。

　　這里我們要先明晰一個(gè)概念是，綜合試點(diǎn)省份和需實(shí)行兩票制的省份有很大的重疊，將兩組清單對比起來(lái)看，可以明晰兩票制的實(shí)施范圍。

　　首先是綜合醫改試點(diǎn)省份

　　第一批：江蘇、安徽、福建、青海

　　第二批：上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、寧夏

　　第三批：廣東、江西、甘肅、吉林（尚未批復）

　　再是兩票制在全國的落地省市

　　已經(jīng)實(shí)施：北京、山西、陜西、河北、湖南、甘肅、四川、重慶、青海、寧夏、安徽、福建、遼寧、海南、浙江、西藏

　　年內實(shí)施：廣東、上海、天津、吉林

　　尚待規劃：內蒙古、黑龍江、湖北、江蘇、江西、山東、河南、貴州、廣西、云南、新疆

　　這里我們挑選幾個(gè)省市兩票制執行情況進(jìn)行討論，已經(jīng)實(shí)施和尚待具體規劃的省市都會(huì )涉及，可以看到兩票制在執行層面遇到的問(wèn)題，以及各產(chǎn)業(yè)參與方對兩票制的態(tài)度。

　　首先是福建。福建全國醫改的樣本城市，其醫改經(jīng)驗也被廣泛提及，福建開(kāi)展兩票制也較早，從2009年就開(kāi)始推行兩票制政策。福建兩票制的做法是，在公立醫院藥品采購中明確由生產(chǎn)企業(yè)直接投標，繞開(kāi)中間環(huán)節，實(shí)行統一采購、統一定價(jià)、統一配送。明確配送費控制標準，減少流通環(huán)節，擠掉藥價(jià)虛高水分，有效打擊藥品流通的底價(jià)包銷(xiāo)、過(guò)票洗錢(qián)等行為，有效控制藥品的虛高價(jià)格。

　　福建的兩票制實(shí)施有三點(diǎn)經(jīng)驗，分別是遏制掛票、走票行為；提高藥品配送集中度，降低配送費用；多方治理組合拳，遏制流通亂向。

　　福建醫改監管部門(mén)在驗證兩票制時(shí)有以一個(gè)硬性邏輯，即通過(guò)第一票和第二票的差價(jià)來(lái)判斷企業(yè)的執行情況是否合理，如果兩票之間差價(jià)很大，則證明相關(guān)環(huán)節在執行過(guò)程當中進(jìn)行了規避處理，監管部門(mén)知悉之后，會(huì )深入調查。