經(jīng)過(guò)長(cháng)達8年的沉寂后，新版國家醫保目錄終于千呼萬(wàn)喚始出來(lái)。然而在此次目錄面紗掀開(kāi)之際，業(yè)內除了眾多企業(yè)進(jìn)入目錄的欣喜外，也多了幾分理性的聲音——有觀(guān)點(diǎn)指出：目錄轉向寬進(jìn)嚴出，藥品銷(xiāo)售關(guān)鍵還要看價(jià)格體系，看醫保支付標準。

　　事實(shí)上，在大多數成熟的社會(huì )保障體系下，不管醫藥衛生體制采取醫藥分業(yè)或合業(yè)，對應的醫保（報銷(xiāo)）目錄的管理方式均為負目錄，即處方藥品取得監管機構注冊許可后自動(dòng)納入醫保目錄，僅對非處方藥和少量特定處方藥不予以報銷(xiāo)，如日本、德國。

　　基于支付體系籌資水平、支付能力均相對不足的情況，我國自1999年建立城鎮職工醫療保險制度、2000年制定首版《國家基本醫療報銷(xiāo)藥品目錄》以來(lái)，對醫保藥品目錄一直采取正目錄的管理方式，依據保險目錄遴選原則，將臨床必需、效果確切、質(zhì)量可靠、價(jià)格適宜、能保障供應的部分處方藥和非處方藥以及少量中藥飲片納入醫保藥品目錄。其后的工傷保險、生育保險甚至另一個(gè)目錄體系“國家基本藥物目錄”（及各省增補）均采取正目錄這一管理形式。因此，對于藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)而言，產(chǎn)品能進(jìn)入醫保藥品目錄才意味著(zhù)能在最重要的市場(chǎng)——各級醫療機構取得銷(xiāo)售業(yè)績(jì)，醫保目錄的重要性不言而喻。而2009年版醫保目錄的實(shí)踐經(jīng)驗也證實(shí)如此，由于能夠及時(shí)進(jìn)入該版醫保目錄，由此誕生了一批銷(xiāo)售數以十億計的明星產(chǎn)品。

　　但在當前“三醫聯(lián)動(dòng)”綜合醫改逐漸深入的背景下，特別是破除“以藥補醫”、建立科學(xué)合理的醫療機構收入補償機制成為公立醫院改革重要目標之際，通過(guò)改革醫保支付方式，采取總額預算控制、結合按病種費用打包及按人頭付費等方式進(jìn)行干預，將藥品及耗材從醫療機構的利潤中心逐步轉變?yōu)槌杀局行�，從而約束和調整醫療機構與醫生的醫療用藥行為，進(jìn)行合理施治，避免過(guò)度醫療、過(guò)度用藥。

　　在這樣的機制下，藥品在醫院內的銷(xiāo)售模式必然將進(jìn)行大的調整，與之相應的藥品價(jià)格形成機制也逐漸轉變?yōu)椋涸卺t保支付方式的間接引導下通過(guò)市場(chǎng)機制發(fā)現和調節。醫生用藥時(shí)需要同時(shí)考慮臨床治療的合理性和藥品的經(jīng)濟性。

　　新環(huán)境下，醫保目錄意義何在？

　　在這樣的情況下，藥品進(jìn)入醫保目錄的意義演變成如下幾個(gè)方面：

　　首先，在準入層面，醫保藥品具備優(yōu)先納入臨床路徑和打包付費治療方案的資質(zhì)，也是醫療機構藥品集中采購的主要范圍。在基層醫療機構，幾乎僅限于使用醫保藥品，而鑒于藥品集中采購目錄的延續性，一旦錯過(guò)某省某一期的集中采購，該品種可能面臨長(cháng)期無(wú)法進(jìn)入醫院市場(chǎng)的窘境，因此進(jìn)入醫保目錄的重要性不言而喻。

　　其次，在價(jià)格層面，鑒于醫保部門(mén)需要考慮醫�；�金長(cháng)期運行的可持續性和提高基金使用效率，必然會(huì )采取控制藥品費用支出的相應舉措，防范藥品開(kāi)支消耗過(guò)多基金資源，醫保目錄內的藥品必然將面對一個(gè)有限的支付標準，部分品種還會(huì )面對相對苛刻的使用條件限制。

　　第三，在臨床醫療決策的專(zhuān)業(yè)性方面，滿(mǎn)足臨床治療選擇的多樣性必然要求具有相對充裕的藥品選擇權，以保證豐富的臨床治療手段，獲得最佳的治療效果，同時(shí)匹配較高的衛生經(jīng)濟學(xué)指標。在這樣的考慮下，基于尊重臨床醫師的專(zhuān)業(yè)決策權和患者對不同層次治療需求的差異性，以及讓醫患雙方均能及時(shí)獲得醫療技術(shù)、新藥研發(fā)科技創(chuàng )新的社會(huì )進(jìn)步成果，醫保藥品目錄理應合理納入更多的選項，在醫�；�金能持續安全運行、具備合理的藥品費用控制手段的條件下，醫保藥品目錄未來(lái)必然會(huì )采取更寬松的制定原則，這也意味著(zhù)我國的醫保藥品目錄也將逐步向負目錄管理方式邁進(jìn)�？刭M將不再是通過(guò)限制藥品品種數量來(lái)進(jìn)行，而是通過(guò)制定科學(xué)、合理、可負擔的醫保藥品支付標準來(lái)實(shí)現。當然，這一進(jìn)程同時(shí)還深受審評審批方式改革、仿制藥質(zhì)量與療效一致性評價(jià)等藥品供給側層面改善進(jìn)度的制約。

　　從談判品種看醫保目錄體系

　　人社部此次印發(fā)的新版醫保目錄通知中透露：經(jīng)過(guò)專(zhuān)家評審同步確定了45個(gè)擬談判藥品，下一步將確認企業(yè)是否具有談判意向。

　　據了解，這45個(gè)擬談判藥品約半數為腫瘤靶向治療藥，余下為心血管疾病、遺傳性疾病、重大傳染性疾病治療用藥及孤兒藥等。這些專(zhuān)利期內或獨家生產(chǎn)的藥品臨床價(jià)值較高但價(jià)格相對昂貴，同時(shí)臨床可替代性相對不足，其生產(chǎn)企業(yè)往往具有較強的議價(jià)能力。

　　此次醫保藥品目錄雖未正式公布設立談判目錄或大病醫保用藥目錄，但已具此意向，期望借此次談判建立起價(jià)格談判機制——針對價(jià)格昂貴但具有臨床價(jià)值的藥品，將部分大病醫保、特殊疾病用藥以及孤兒藥的報銷(xiāo)納入到醫保覆蓋的范疇內，既體現對大病患者、特殊疾病和孤兒病患者的社會(huì )關(guān)愛(ài)，同時(shí)建立起合理的報銷(xiāo)及分攤機制。

　　由于我國的社會(huì )醫療保障體系由基本醫保（包括職工醫保和城鄉居民醫保）、大病保險、社會(huì )救助以及商業(yè)補充醫保等共同構成，此次公布的醫保藥品目錄為基本醫療保險藥品目錄，此目錄是否應涵蓋大病醫保用藥尚存爭議，因此，此次談判的45個(gè)藥品中的腫瘤靶向藥及孤兒藥是否應視作基本醫保用藥仍存在不確定因素，即便此次納入也應看作是過(guò)渡政策，有待大病醫保相關(guān)政策完善后再行調整，45個(gè)擬談判藥品主要針對的還是基本醫保用藥范疇內價(jià)格相對昂貴但臨床價(jià)值較高的非大病用藥。至于今后醫保目錄體系的結構，應該根據醫保類(lèi)型相應設置對應的目錄組成，即以基本醫保藥品目錄為主，同時(shí)設立大病醫保用藥及孤兒藥目錄、社會(huì )救助用藥目錄。在各目錄體系中涉及價(jià)格相對昂貴但具有臨床價(jià)值的藥品均可采取價(jià)格談判的方式?jīng)Q定是否將其納入醫保體系。

　　新的醫�？刭M環(huán)境下，企業(yè)怎么走？

　　當前企業(yè)面對的并不僅僅是醫�？刭M的單一壓力，而是從醫藥企業(yè)與產(chǎn)品的供給側治理強化到需求側市場(chǎng)環(huán)境與運行機制均發(fā)生深刻而全面變化的復雜局面，幾乎所有的相關(guān)政策都在協(xié)同發(fā)揮作用。

　　最大的基本面變化是醫藥價(jià)值鏈分配面臨重構，藥品生產(chǎn)流通企業(yè)過(guò)去通過(guò)在醫院市場(chǎng)的銷(xiāo)售相關(guān)活動(dòng)占據過(guò)多的價(jià)值鏈比例面臨大幅壓縮，同時(shí)，藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品標準提升、全面推進(jìn)仿制藥質(zhì)量與療效一致性評價(jià)、藥品審評審批制度改革、全面治理藥品生產(chǎn)流通秩序等舉措，與公立醫院改革、藥品集中采購的市場(chǎng)準入、醫保支付方式改革、中標價(jià)與醫保藥品支付標準形成機制的互動(dòng)，均對企業(yè)構成了深遠的影響。

　　企業(yè)在這樣的政策環(huán)境下，必須徹底重塑行業(yè)價(jià)值觀(guān)，把經(jīng)營(yíng)運行的理念調整到重視藥品的內在價(jià)值和質(zhì)量上來(lái)，以誠信為本，注重合規守法經(jīng)營(yíng)，在這樣的前提條件下去進(jìn)行企業(yè)市場(chǎng)運行體系的設計與再造。

　　對于企業(yè)而言，充分領(lǐng)悟當前藥品行業(yè)所實(shí)施的全面治理背后的政策邏輯是重中之重，而這又是另一個(gè)內容宏大的話(huà)題了。