近日召開(kāi)的國務(wù)院常務(wù)會(huì )議指出，“要用體制機制改革推進(jìn)醫聯(lián)體建設”，完善配套政策，確保10月底前所有三級公立醫院參加醫聯(lián)體建設，并鼓勵民營(yíng)醫院等社會(huì )辦醫療機構及康復、護理等機構參與。

在筆者看來(lái)，要吃透相關(guān)政策文件精神，就必須重視源于企業(yè)、源于基層的改革和新理念的提出，比如醫聯(lián)體和藥聯(lián)體。

醫聯(lián)體的提出，一是為了適應分級診療，在一個(gè)集團（醫聯(lián)體）內部根據病人的病情合理分配醫療資源；二是為了適應藥品采購，使藥品集中采購主體從省級藥品集中采購中心向單家醫院或多家醫院（醫聯(lián)體）轉移。

藥聯(lián)體的提出，則是為了適應聯(lián)采分銷(xiāo)，克服零售藥店規模小這個(gè)最基本的弱勢，以聯(lián)合以后的大規模采購量換取藥品采購的價(jià)格優(yōu)勢。以實(shí)現真正的帶量采購、量?jì)r(jià)掛鉤、以量定價(jià)、量大價(jià)低。

應該說(shuō)，兩個(gè)“聯(lián)體”的出現和實(shí)施，都源于實(shí)踐的需要。其中，醫聯(lián)體的改革由政府主導，藥聯(lián)體的改革，則是企業(yè)自主。兩大改革已經(jīng)起步，方向正確但道路曲折，眾說(shuō)紛紜。兩個(gè)“聯(lián)體”之間有沒(méi)有結合的可能？如果有，應當如何認識、如何實(shí)施？

醫聯(lián)體和藥聯(lián)體，其性質(zhì)都不是法人而是法人聯(lián)合體。因此，它們在市場(chǎng)活動(dòng)和與外界交往上，都具有這個(gè)性質(zhì)的特點(diǎn)、優(yōu)劣。把握好這一條，是醫聯(lián)體、藥聯(lián)體以及醫聯(lián)體和藥聯(lián)體結合運作成功的前提與基礎，這里重點(diǎn)談藥聯(lián)體如何與醫聯(lián)體相結合。筆者認為，應當在五個(gè)方面做好兩個(gè)“聯(lián)體”的結合工作。

藥聯(lián)體和醫聯(lián)體

這是結合的聯(lián)合體層面，要做的工作是戰略性的。

1.規劃  哪些藥品企業(yè)參加藥聯(lián)體？哪些醫院參加醫聯(lián)體？藥聯(lián)體及其成員分別做什么事？如何與醫聯(lián)體結合？結合要達到什么目的等，應當首先明確。

2.協(xié)調  在結合過(guò)程中發(fā)生的一切問(wèn)題，都要及時(shí)發(fā)現、及時(shí)處理、及時(shí)解決。需要聯(lián)體成員企業(yè)承擔責任和義務(wù)的實(shí)質(zhì)性工作，應當事先得到企業(yè)法人、醫院法人的認可和授權。

3.布局  藥聯(lián)體可以有市一級的，可以有省一級的，也可以打破行政區劃，以?xún)仍诮?jīng)濟規律聯(lián)合成體。這既要看外部市場(chǎng)形勢，也要看當地政府支持程度，更要看成員企業(yè)的需求。地區孰先孰后、規模孰大孰小、結合孰緊孰松，均需科學(xué)安排。

4.政策  在藥聯(lián)體和醫聯(lián)體的結合中，很多情況沒(méi)有現成政策的引導和規范。因此，要及時(shí)向政府部門(mén)反映工作進(jìn)程，尋求指導，提出政策建議，保證藥聯(lián)體和醫聯(lián)體結合的順利進(jìn)行。

藥品企業(yè)和醫療機構

這是結合的法人層面，是結合工作做不做得起來(lái)的最重要的層面，要做的工作是決策性的。

1.簽署合同  藥品企業(yè)和醫院的所有結合工作、所有權利義務(wù)，必須通過(guò)雙方法人簽署的合同明確，依法辦事。

2.承擔責任  結合不是零和，是對雙方都有利的共贏(yíng)，雙方都要善意履行，善意承擔責任，遇到問(wèn)題協(xié)商解決。

3.合理分工  除了有合同各方的權利義務(wù)分工，需要向政府有關(guān)部門(mén)反映問(wèn)題、爭取政策的事，也要依據特長(cháng)分工做好。

4.以零庫存為目標  做得好的藥聯(lián)體和醫聯(lián)體的結合，有可能先行做到門(mén)診藥房零庫存。關(guān)鍵是藥品企業(yè)在藥聯(lián)體的支持下，能提供的藥品品種品規、數量、時(shí)間及藥品質(zhì)量，還有藥品企業(yè)和醫院各自的主觀(guān)愿望。

藥品企業(yè)和醫院科室（醫生、疾病、患者）

這是結合的具體實(shí)施層面，細節決定成敗。這個(gè)層面，是結合工作做不做得成功的重要層面，要做的工作是操作性的。

1.協(xié)同實(shí)施  藥品企業(yè)要關(guān)注醫生的操作，確保企業(yè)和醫院簽署的合同得到貫徹，并做好相應的流程承接和處方配套工作。

2.學(xué)術(shù)交流  這個(gè)層面要承擔起原應由醫藥代表承擔的藥品企業(yè)和醫生之間的學(xué)術(shù)交流功能，以及通過(guò)醫生了解病人治療效果。

3.疾病跟蹤  對有代表性的患者，藥企做好疾病跟蹤，掌握藥品使用的第一手資料。

平臺與患者（消費者）

這是結合的社會(huì )擴展層面。這一層面是兩體結合的廣闊天地，可以根據患者乃至社會(huì )的不同需求，特別是新需求，做很多創(chuàng )新的工作。

1.配合分級診療  在逐步做到醫院門(mén)診藥房零庫存方面，首先根據條件，做到基層醫療機構藥房零庫存，并逐步做到由社會(huì )藥店來(lái)替代基層醫療機構的藥房功能，以積累經(jīng)驗，建立與分級醫療相適應的分級藥品供給體系。

2.服務(wù)康復病人  在提供康復病人藥品供應的同時(shí)，利用藥學(xué)知識和服務(wù)平臺，配合責任醫生，溝通醫患雙方，提升康復效果。

3.服務(wù)慢病治療及養老  大多慢病、老年病患者，不必或很少去醫院就診的情況下，平臺可以提供相應的藥學(xué)建議，或配合實(shí)施醫囑。

4.做好藥學(xué)（售后）服務(wù)  隨著(zhù)社會(huì )文化水平的提高，小病自治已經(jīng)比較普遍，這雖然和醫院就診相比方便、經(jīng)濟不少，但畢竟有一定風(fēng)險。有了藥聯(lián)體平臺，可以增加一個(gè)在自治和醫院就診之間的層次，通過(guò)藥師幫助，提升小病自治的效率，降低小病自治的風(fēng)險，并可以在必要時(shí)向病人提出就診的建議。

5.推行DTP用藥  DTP運用越來(lái)越廣，藥聯(lián)體和醫聯(lián)體結合平臺的介入可以加快藥品生產(chǎn)企業(yè)和病人之間的溝通速度，加深醫生對病人治療的關(guān)注程度，提升DTP的推廣和實(shí)踐效果。

6.實(shí)施網(wǎng)訂店取、網(wǎng)訂店送  藥聯(lián)體和醫聯(lián)體結合平臺的介入，增加藥品供給的品種品規，擴大配送范圍，提升配送效率，并提供必要的藥學(xué)服務(wù)和醫學(xué)服務(wù)。

三分天下

實(shí)體商務(wù)的發(fā)展方向是引入電子商務(wù)，而電子商務(wù)的發(fā)展方向是進(jìn)入實(shí)體商務(wù)。實(shí)體商務(wù)、電子商務(wù)既是一種商業(yè)業(yè)態(tài)，也是一種經(jīng)營(yíng)手段。未來(lái)的商務(wù)，純實(shí)體和純電子將雙雙式微，異軍突起的新零售也就是“實(shí)體商務(wù)+電子商務(wù)”，才能實(shí)現線(xiàn)上線(xiàn)下的結合。這樣的新零售，將和實(shí)體商務(wù)、電子商務(wù)三分天下，并且你中有我、我中有你，界限難以分清。

一般的商品銷(xiāo)售如此，藥品零售也是如此。實(shí)體商務(wù)和電子商務(wù)相結合、藥聯(lián)體和醫聯(lián)體相結合以后的新藥品零售，將以大數據為支撐，覆蓋藥品的選擇、定購、交易、試用、支付、物流、金融、信息傳遞、需求尋找、醫學(xué)支持和藥品售后服務(wù)。

“兩體”結合促進(jìn)醫藥改革

藥聯(lián)體和醫聯(lián)體的結合是新興理念，是一項新興的工作。毫無(wú)疑問(wèn)，它也將在不同程度上配合和協(xié)同政府部門(mén)正在提倡和促進(jìn)的以下三項工作。

第一，承接和強化基層醫療機構的功能。

增加和布局基層醫療機構是國家重視民生、完善社會(huì )保障、優(yōu)化配置醫療資源的重要舉措，現在正在以政府推動(dòng)、財政投入、高等級醫院支持的方式，大力完成部署。但是，由于基層醫療機構的覆蓋區域相對較小，覆蓋人員的疾病發(fā)生幾率不平衡，所以，在時(shí)間分布上的忙閑不均比較突出，造成基層醫療機構在房屋、資金、設備設施、人員配置上的極大浪費。同時(shí)，由于忙閑不均導致醫療勞動(dòng)的價(jià)值和使用價(jià)值不高，也影響了相關(guān)管理人員、醫護人員的工作積極性。

如果把基層醫療機構放在藥聯(lián)體和醫聯(lián)體結合后的零售藥店，只需適當增加少數醫生，就可以利用藥店的固定資產(chǎn)投入、藥品庫存、社會(huì )人脈，承擔起疾病初診、病后康復、慢病療養甚至養生鍛煉的功能。只要管理得當，制度合適，效果可能會(huì )超過(guò)單純的基層醫療機構。

利用零售藥店的剩余功能，就好比裝滿(mǎn)了石塊的瓶子，可以不增加空間而繼續裝砂子；裝滿(mǎn)砂子后，還可以不增加空間而繼續裝水。

第二，推進(jìn)醫藥分開(kāi)。

現在，醫院逐步實(shí)施了取消藥品加成、降低藥占比、“兩票制”，除了不合法的部分外，醫院已經(jīng)沒(méi)有了與藥品相關(guān)的所有合法收入，相反還要承擔經(jīng)營(yíng)藥品所必不可少的成本。藥品之于醫院，確實(shí)成了食之無(wú)味、棄之可惜的雞肋。醫藥分開(kāi)已經(jīng)迎來(lái)了最佳實(shí)施時(shí)間。

醫藥分開(kāi)的實(shí)質(zhì)是機制分開(kāi)：取消不必要的行政干預，取消醫院利用壟斷地位以藥謀利的機制。而在共同應對疾病上，醫和藥不僅不能分開(kāi)，相反還需要緊密的融合與協(xié)作。包括機構合作、人員合作、業(yè)務(wù)合作、效果合作。藥聯(lián)體和醫聯(lián)體的結合，恰恰能夠興利除弊，做到這一點(diǎn)。